Hernia Incisional y Abdominoplastia, Discusión
Las vías clínicas deben diseñarse con base en un planteamiento racional que combine la experiencia de los profesionales y la mejor evidencia científica disponible 9, aunque es destacable que tan sólo entre 15 y 20 % de las decisiones están basadas en una ‘evidencia’ contrastada 10. Esto significa que no existe ‘evidencia’ respecto a muchas decisiones clínicas como, por ejemplo, la mejor estancia media, el momento óptimo de retirada de drenajes, el momento de inicio de la alimentación oral o el mejor momento para iniciar la deambulación. En muchas ocasiones, nuestras decisiones proceden sencillamente de la comparación de resultados entre hospitales o de la demostración de que lo que hacemos no aumenta la morbilidad de los pacientes al modificar algún gesto del proceso hospitalario global 11.
En la vía clínica que se presenta, el inicio de la vía oral y el de la deambulación, se basan en la experiencia, sin que exista ninguna ‘evidencia’ que avale estos acuerdos. Los protocolos presentados de analgesia y antiemesis, están basados en estudios con nivel de evdencia Ib 12 y, el protocolo de antitrombosis, en estudios con evidencia Ia 13.
Se ha demostrado, en la bibliografía, que la implantación de una vía clínica consigue disminuir la estancia hospitalaria, mejorar los costos por proceso y aumentar la satisfacción global de los pacientes 14- 17. Estos beneficios se enmarcan dentro de un nivel C de evidencia, es decir, corresponden con estudios observacionales con un gran potencial de sesgo de selección, al comparar series de casos antes y después de la aplicación de la vía clínica.
Hasta donde nosotros conocemos (Medline y Embase), no se ha publicado todavía ninguna vía clínica sobre la hernia quirúrgica corregida mediante abdominoplastia conjunta. Por ello, se decidió elaborar una vía clínica basada en el análisis de una serie previa, la evidencia científica y el consenso de los profesionales, los tres pilares básicos en los que se debe sustentar una vía clínica.
La abdominoplastia asociada a la reparación de una hernia es un procedimiento quirúrgico que conlleva muchos cambios beneficiosos para el paciente, a nivel estético, médico y psicológico. Se ha demostrado que la eliminación del exceso de tejido graso, la plicatura de los rectos y la corrección de la hernia conllevan mejoras físicas, sociales y psicológicas para el paciente, como son: la eliminación de todo el tejido sobrante de piel y grasa favorece una mejor higiene y disminuye las infecciones cutáneas, refuerza las estructuras musculares de la pared abdominal reduciendo la cintura y mejorando el tono muscular (menor peso, mejor posición y deambulación), estabiliza la columna vertebral a nivel lumbar (modifica el ángulo de lordosis lumbar y de inclinación sacra), disminuye el dolor lumbar, elimina cicatrices y permite reparar cualquier hernia asociada, lo que mejora la imagen percibida de nuestro cuerpo (mayor autoestima), la satisfacción personal (mejor calidad de vida), la ansiedad y las relaciones interpersonales.
Todos estos cambios deben entenderse como positivos para el posoperatorio global del paciente. Además, desde un punto de vista quirúrgico, la incisión de la abdominoplastia clásica permite abordar la hernia desde lejos, a través de una zona no alterada, lo cual facilita la disección de los planos anatómicos, con menor riesgo de infección, y permite una evaluación completa de todas las estructuras de la pared abdominal antes de decidir el procedimiento de reconstrucción 18-26. Estos hechos son los que nos han llevado a diseñar esta estrategia de tratamiento en nuestra Unidad, con el objetivo final de mejorar la satisfacción de nuestros pacientes.
Como conclusión, se puede afirmar que la hernioplastia con abdominoplastia es un buen proceso para elaborar una vía clínica hospitalaria, por ser muy frecuente y predecible. Estos resultados preliminares han sido muy alentadores, similares a los que se tienen en el servicio en la reparación de la eventración sin añadir abdominoplastia, y los pacientes se han sentido muy agradecidos. Estudios futuros son necesarios para confirmar estos resultados a largo plazo y con un mayor número de cirujanos implicados.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Implementation of a Program of Integral Treatment of The Abdominal Wall: Incisional Hernia and Abdominoplasty. Preliminary Results.
Abstract
Introduction: Clinical pathways are standard care plans for certain processes. They are specially useful in those procedures that are frequent and with nonjustified variability. In addition it is advisable to initiate the way of the clinical pathways with processes that have a predictable clinical course. Clinical pathways constitute a tool that coordinates all the implied professionals, so the joint work of doctors and nurses is fundamental. Abdominoplasty is one of the operations most commonly performed by plastic surgeon and the general surgeon, but there is no consensus about how it should be done if there is a ventral hernia associated. The objective of this work is to present the elaboration and evaluation of the clinical pathway of the incisional hernioplasty.
Methodology: The elaboration of the clinical pathway has been carried out by means of weekly meetings of all the group during 3 months. The group was made by surgeons, anaesthetists, nurses of the different implied units and the quality coordinators of surgery and nursery. A bibliographical search with scientific evidence as well as of other published clinical routes has been performed. Then the main documents of the clinical pathway were elaborated and discussed with the members of the service of surgery and units of nursery.
Results: The protocols of attendance in the pre- and postoperative period, as well as the main documents of the clinical pathway are presented.
Conclusion: The incisional hernia repair is a suitable process to initiate the systematization of the clinical pathways.
Key words: abdominal wall; hernia, abdominal; abdominoplasty; prostheses and implants; practice guideline; critical pathways.
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Correspondencia: Alfredo Moreno-Egea, MD
Correo electrónico: morenoegeaalfredo@gmail.com
Murcia, España
Nota del Editor
En este artículo los autores utilizan el término vías clínicas, la traducción del inglés de clinical pathways, para diferenciarlo de guías de manejo clínico, la traducción de clinical guidelines.
Vías clínicas no es un término común en América Latina, y tal vez conviene explicar el por qué del rechazo, especialmente en los Estados Unidos, al vocablo guideline. En efecto, guideline, en español guía, tiene una cierta implicación de obligatoriedad en el manejo del paciente. Cuando ocurre un evento adverso inesperado, si el manejo no se ciñó estrictamente a la guideline, o guía, el médico ha quedado expuesto a demandas medicolegales. Al usar clnical pathways, esa implicación de “obligatoriedad” que está implícita para muchos abogados, desaparece.
Las vías asistenciales son los planes de manejo de una entidad clínica determinada. Sus defensores sostienen que son la versión operativa de las guías. En realidad yo no les encuentro diferencia, pero sí estoy de acuerdo con cambiar el nombre de guías, y este puede ser un cambio aceptable.
La Revista Colombiana de Cirugía se propone presentar a las Comisiones de Vocabulario Técnico de la Academia Colombiana de la Lengua y de la Real Academia de Lengua de Madrid la aceptación de vías clínicas.
José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon)
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