Julio César Molina1, María PaMela DelgaDo1, Manuel Mosquera2
Palabras clave: enfermedad de Crohn; laparoscopía; procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos.
Resumen
El abordaje laparoscópico es una herramienta útil y cada vez más usada, no solamente en la enfermedad de Crohn sino en la mayoría de enfermedades gastrointestinales a las que nos vemos enfrentados en el día a día, que ha demostrado ventajas ya conocidas en comparación con el abordaje abierto, tales como menor dolor, mas corta hospitalización y menor tiempo de recuperación, además de las ventajas cosméticas. Específicamente, en la enfermedad inflamatoria intestinal, no se ha demostrado ventaja del abordaje abierto en comparación con el laparoscópico, reportándose en las diferentes series presentadas que las tasas de complicaciones posoperatorias son similares entre una y otra técnica, no hay diferencia significativa en relación con la recurrencia de la enfermedad; estos resultados dependen de la experiencia del cirujano que realice el procedimiento por laparoscopia.
Se revisan las indicaciones, contraindicaciones y recomendaciones para el abordaje laparoscópico en la enfermedad de Crohn, con ocasión de un paciente de nuestra institución en quien el abordaje laparoscópico no fue posible por dificultades técnicas.
Introducción
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflama-toria intestinal que afecta todo el tubo digestivo, con una incidencia anual de 5 a 10 por 100.000 habitan-tes1,2. Más del 70 % de los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Crohn requiere cirugía a lo largo de su vida, principalmente debido a enfermedad resistente al manejo médico, complicaciones agudas y crónicas, y efectos secundarios de los medicamentos2; la mitad de ellos requiere más de una intervención3,4. El manejo laparoscópico se plantea como una herramienta útil, sobre todo en pacientes jóvenes y en los que requieren varias cirugías, por la menor manipulación intestinal que reduce la formación de adherencias1.
Se describen las indicaciones, contraindicaciones y diferentes alternativas de manejo mínimamente invasivo de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Enfermedad de Crohn
Entre 70 y 90 % de los pacientes con enfermedad de Crohn requiere manejo quirúrgico, debido principal-mente a fracaso del tratamiento médico, complicaciones agudas o crónicas, como sepsis, estenosis, obstrucción recurrente o desnutrición, y efectos secundarios de la medicación2,4,5.
El manejo quirúrgico de la enfermedad de Crohn representa un reto terapéutico para los cirujanos, debido al engrosamiento de las asas intestinales y el mesenterio, su friabilidad, la presencia de masas, ganglios, flegmones inflamatorios, abscesos o fístulas entéricas, y por las múltiples adherencias, que aumentan el grado de dificultad del procedimiento laparoscópico6. Los pacientes deben individualizarse en el contexto de la experiencia del cirujano.
Los beneficios conocidos del abordaje laparoscópico son reproducibles en el tratamiento de la enfermedad de Crohn.
Indicaciones
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico no deben diferir entre la cirugía abierta y laparoscópica7, y son las siguientes:
• complicaciones obstructivas o sépticas graves,
• hemorragia significativa,
• sepsis fulminante no controlada con medicación, y
• efectos secundarios intolerables del tratamiento, lo que incluye retraso del crecimiento de los pacientes pediátricos, vómito, anemia, trombocitopenia y hepatotoxicidad.
Contraindicaciones
Son contraindicaciones relativas, al igual que para cualquier procedimiento laparoscópico, las siguientes7:
• peritonitis difusa,
• obstrucción intestinal aguda y crónica con distensión de asas intestinales,
• antecedentes de múltiples laparotomías previas o adherencias intraabdominales densas,
• coagulopatía no corregida en el momento de la cirugía, e
• hipertensión portal con várices intraabdominales.
Consideraciones técnicas
El abordaje laparoscópico en la enfermedad de Crohn puede dividirse en tres categorías7: 1) laparoscopia diagnóstica, 2) técnicas de derivación (ileostomía o colostomía), y 3) tratamientos de resección. En esta última se describen:
a. técnicas laparoscópicas puras, con extracción de la pieza quirúrgica al final de la intervención,
b. técnicas laparoscópicas asistidas por video en las que, por ejemplo, la anastomosis se puede hacer extracorpórea, y
c. técnicas asistidas manualmente, en las que se usan la mano e instrumentos laparoscópicos para la disección y la resección.
La laparoscopia diagnóstica es útil en determinadas circunstancias: en presentación inusual de la enfermedad, como la ileítis terminal sin mejoría con el tratamiento médico; dolor inexplicable con otras pruebas diagnósticas; antes de decidir el inicio de tratamientos prolongados con inmunosupresores potentes; para descartar otras enfermedades como el linfoma, y para la toma de biopsias8,9.
Se deben considerar las técnicas de derivación cuando la enfermedad de Crohn se presenta con sepsis grave persistente, por enfermedad anorrectal, con abscesos o sin ellos, con miras a mejorar el estado general antes de un tratamiento definitivo10.
La mayoría de las resecciones se lleva a cabo asistidas por video y manualmente, con necesidad de hacer una incisión en la pared abdominal, lo que facilita la manipulación del mesenterio, la del intestino engrosado y liberar las adherencias11,12,13.
Con el desarrollo de las nuevas técnicas mínimamente invasivas, como la cirugía laparoscópica de puerto único (Single Incision Laparoscopic Surgery, SILS), es menor el trauma de la pared abdominal al reducir el número de incisiones, lo que disminuye aún más el dolor posoperatorio, y permite el retorno más temprano a las actividades cotidianas y un resultado más cosmético1,14. La cirugía laparoscópica de puerto único se usa para resecciones ileocólicas, hemicolectomías derecha o izquierda, colectomías totales y sigmoidectomías; se puede usar en el ombligo o en el sitio de las ostomías1. La cirugía laparoscópica de puerto único aumenta la dificultad del procedimiento cuando no se triangula adecuadamente; además, las normas de ergonomía se ven afectadas por la inserción paralela de los instrumentos15.
Para la extracción de la pieza quirúrgica se requiere una incisión. Se han descrito diferentes técnicas para la extracción del colon, con mínimo trauma en la pared abdominal 1,16,17.
1 Médico cirujano, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia. 2 Médico cirujano, Departamento de Cirugía General, Fundación Cardioinfantil, Bogotá, D.C., Colombia; docente de posgrado en Cirugía General, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
Citar como: Molina JC, Delgado MP, Mosquera M. Manejo laparoscópico en ileocolitis por enfermedad de Crohn. Rev Colomb Cir. 2014; 29:58-62.
