Reflujo Gastroesofágico

Conceptos Actuales, Evaluación y Presentación de 50 Enfermos Intervenidos Laparoscópicamente con Seguimiento de 6 Meses

L.A. ARANGO, MD, SCC; A. ANGEL P, MD, Sec.

Palabras clave: Reflujo Gastroesofágico, Medición manométrica, Esofagitis, Nissen, Toupet, Rossetti.

El reflujo gastroesofágico que se sale de los parámetros fisiológicos es una enfermedad crónica y recurrente que no se cura con el tratamiento médico; éste logra disminuir los síntomas y, junto con el mejoramiento de la calidad de vida, mantiene al paciente en mejores condiciones de supervivencia.

Es necesario realizar en los pacientes con reflujo una serie de estudios que nos llevan a clasificar la complejidad del problema y, en esa clasificación, evaluar la posibilidad de cirugía, estableciendo claramente que cualquier procedimiento que se realice debe sopesarse con los riesgos que implica.

Los pacientes de edad y sin un reflujo complicado ameritan tratamiento médico. Por el contrario, en los enfermos jóvenes en quienes la expectativa de vida es grande, y el tomar drogas por largos períodos de tiempo no se justifica, además de que la enfermedad tiene grandes posibilidades de recurrir o complicarse, se debe plantear el tratamiento quirúrgico.

Se presenta nuestra experiencia de grupo, con más de 100 pacientes intervenidos en los 2 últimos años con la técnica laparoscópica, teniendo hasta el momento seguimiento completo en 50 de ellos. Se muestra nuestro protocolo de manejo y la experiencia adquirida, y se considera que la cirugía laparoscópica ha revolucionado el concepto sobre la cirugía “para la hernia hiatal y el reflujo gastroesofágico”, al brindar con mínima invasión, resultados muy alentadores y mejoría del 90% de los enfermos.

Introducción

El reflujo gastroesofágico (RGE) como enfermedad, se observa anualmente en el 40% de los adultos en los Estados Unidos (1). Cada día se conoce más acerca del problema, siendo bien definidos por DeMeester los mecanismos causales, que dependen de varios factores (2) (Figura 1).

Cuando la bomba (esófago) funciona en forma adecuada, se encarga de llevar el alimento por medio de ondas primarias y secundarias desde la boca hasta el estómago, interviniendo en ello, además de la contracción del esófago, la saliva, la gravedad y la integridad anatómica y fisiológica del órgano (3).

La aparición de trastornos de la motilidad y de las ondas terciarias, es típica de trastornos motores del esófago en enfermedades como la acalasia, la esclerodermia y otras más, incluyendo el reflujo gastroesofágico (4).

Cuando existe esofagitis, el proceso reparativo en su forma ulcerada o erosiva, crea fibrosis cicatricial produciendo acortamiento del esófago y estenosis en algunos enfermos. Todo lo anterior obliga a la utilización de fármacos de por vida en el caso de reflujo gastroesofágico patológico, para evitar la aparición de dichas complicaciones (5). De esta forma, aparece el concepto de terapia de mantenimiento, la más acogida en el ámbito de los clínicos, según la cual pocos enfermos deberían ir a cirugía, ya que con los nuevos bloqueadores de la bomba de protones se logra mantener controlado el ácido y, por ende, la acción deletérea ácido-álcali, cuando ésta se presenta (6).

Un grave problema está constituido por la marcada evidencia que muestra la literatura al señalar que el 60% de los reflujos gastroesofágicos se generan por una deficiencia de la válvula (esfínter del esofágico inferior, EEI) (7). Esta estructura fisiológica y no anatómica, se define como una zona de alta presión en el ámbito de la unión esofagogástrica, formada por la confluencia de fibras longitudinales, circulares y oblicuas de dicha unión, dirigidas en su función por estímulos neurales y hormonales (8). Este esfínter debe llenar requisitos fundamentales como son: l. Soportar una presión de reposo superior a 6 mmHg. 2. Tener una longitud total mayor de 2 cm. 3. Que su longitud intraabdominal sea preferiblemente mayor de 1.5 cm. Bajo estas condiciones existe continencia, y sólo con ciertas drogas, alimentos o sustancias, se logra disminuir esa presión, originándose el reflujo (9). Cuando se realiza la medición manométrica del EEI y la presión de reposo de éste es inferior a 6 mm Hg, puede decirse que hay indicación quirúrgica, ya que no existe un fármaco que en forma satisfactoria logre mejorar las presiones sobre ese esfínter; esto incluye los nuevos cisaprides, proquinéticos que no han logrado superar en acción a la metoclopramida ni a la domperidona (10).

El reservorio (estómago), puede verse alterado por enfermedades como la diabetes, la úlcera duodenal o pilórica que retardan el vaciamiento o por aquellas en las cuales hay una producción de ácido aumentada (11).

La manifestación fundamental del RGE es la esofagitis, la cual se refleja generalmente por síntomas como las agrieras o pirosis, los eructos y la disconformidad ante la ingesta de determinado tipo de alimentos, predominando la intolerancia a las grasas y harinas. Esta esofagitis y todo el cuadro clínico, se agravan ante la obesidad, el abuso del alcohol y el cigarrillo.

Monnier realizó en Lausana (Suiza), un trabajo sobre epidemiología del reflujo gastroesofágico, en el cual se hace seguimiento por un período de 30 años a los pacientes con diagnóstico de esofagitis; se evaluaron las endos copias y biopsias de estos enfermos, y se utilizó la clasificación de Savary & Miller modificada (Nomenclatura 1). Según esta clasificación y los resultados del estudio se puede determinar que muchos de los pacientes al momento de la cicatrización de una esofagitis, ésta se realiza con un epitelio de metaplasia intestinal, o sea, que desarrollan un Síndrome de Barret.

Así mismo, se pudo establecer que el riesgo para desarrollar esta metaplasia aumenta según el grado de la esofagitis. Por medio de este estudio se pudo determinar claramente, que existen dos grupos de pacientes en el proceso terapéutico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (Figura 2). El primer grupo corresponde al 77% de los pacientes, en los cuales las medidas de tratamiento conservador como son la dieta, el cambio en el estilo de vida, evitar el alcohol y el cigarrillo, junto con terapia farmacológica con bloqueadores de la bomba de protones, por lo general logran controlar parcialmente el problema, ya que existe una mejoría sintomática pero no curación. Se debe advertir que este grupo de enfermos puede ser tratado conservadoramente, ya que la progresión de la enfermedad no se observa comúnmente y los controles endoscópicos como lo muestra la figura 2, mantienen el proceso en el mismo o inferior grado de esofagitis. En este grupo se habla de Esofagitis benigna (5).

El otro grupo corresponde a un 23% de los pacientes, en el que el tratamiento médico y la mejoría del estilo de vida no logran mejorar el proceso, y la enfermedad progresa en los controles endoscópicos. En este mismo grupo están aquellos que en las biopsias demuestran un síndrome de Barret o que realizan una complicación como sangrado, estenosis o ulceración (Figura 3); este grupo corresponde a la Esofagitis maligna (5); no mejorará con las medidas médicas y debe ser considerado tributario del tratamiento quirúrgico (5). En nuestro grupo está establecido que el paciente con enfermedad por RGE, debe ser cuidadosamente estudiado, por lo que hemos diseñado un protocolo de manejp y estudio que lentamente se divulga académicamente, por medio de rotaciones de residentes de otras escuelas en nuestro programa gastroquirúrgico.

Dentro de este mismo programa se han realizado trabajos de investigación, entre los cuales vale la pena destacar el de “Evaluación comparativa entre la pHmetría de 24 hor~s y la endoscopia digestiva alta para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico”, en el que concluimos que la pHmetría tiene poca correlación con la endoscopia en los estadios tempranos (esofagitis 1 y 11), pero se correlaciona enormemente en los avanzados.

Además llegamos a la conclusión de que la endoscopia en manos expertas, es un adecuado método diagnóstico de severidad de la esofagitis, y que la pHmetría se puede obviar, dejándola sólo para aquellos casos de dudas, para el estudio del dolor torácico no cardíaco o de las formas atípicas de la enfermedad. La pHmetría entonces se convierte en un examen de interés académico, útil en estudios poblacionales (12).

Se realizó un estudio comparativo similar entre la anatomía patológica y la endoscopia digestiva, y se encontró una alta correlación entre ambos métodos. Por lo tanto, hemos llegado a la conclusión de que la endoscopia debe ser acompañada de biopsia, y que ambos estudios son el punto de partida para el diagnóstico y seguimiento del paciente no complicado (13).

La manometría es un examen necesario en todo paciente con reflujo, ya que determinará, en primera instancia, la motilidad del órgano y el estado del EEI, evaluando su presión de reposo y su longitud. La manometría cuando demuestra una presión de base inferior a 6 mmHg plantea la indicación quirúrgica. Otros factores de riesgo que pueden encontrarse por medio de la manometría son las asimetrías de volumen o la mal posición, definida por un EEI desplazado hacia la derecha (14, 15).

Consideramos que la manometría es la base para decidir la posibilidad de un tratamiento médico o quirúrgico inicial, junto con la endoscopia y la biopsia, ya que con un EEI competente, de características normales y una motilidad del órgano normal, se puede intentar el tratamiento médico o el quirúrgico si la motilidad se ha alterado como producto de la esofagitis existente o la presión del EEI es baja.

Debe dejarse una clara evidencia de que el tratamiento médico como tal, no curará la enfermedad y la mejoría será pasajera, ya que el reflujo es una enfermedad recurrente y con gran tendencia a la recidiva. También debe dejarse constancia de que el uso de drogas como bloqueadores de los receptores H2 o de la bomba de protones, por lo general crea resistencia y cada vez, para el control de la enfermedad, se requieren dosis mayores o cambiar de fármaco, porque el que se utilizaba previamente deja de actuar.

Otros métodos diagnósticos son la serie radiológica esófago gastroduodenal (SEGD), la cual es utilizada por nosotros sólo para determinar el tamaño de la hernia hiatal, ya que si el paciente va ha ser intervenido, una hernia mayor de 5 cm se convierte en un problema quirúrgico para realizar el acceso por vía laparoscópica. Para tomar la decisión se piden proyecciones en posición erecta, y si la hernia reduce espontáneamente a la cavidad, se podrá· intentar el tratamiento por laparoscopia. Este tipo de examen radiológico, también se realiza para evaluar lo que se observa endoscópicamente en las zonas de estenosis.

La gamagrafia es muy utilizada por grupos quirúrgicos reconocidos e importantes en nivel nacional, como el del doctor Iván Vargas en Medellín; sin embargo, en nuestro medio no ha tomado un lugar destacado, ya que disponemos de los otros métodos mencionados y los hemos adaptado a nuestro protocolo de estudio.

Para ser intervenido quirúrgicamente el paciente debe llenar las siguientes condiciones:

l. Intratabilidad.
2. Recurrencias.
3. Paciente joven sintomático.
4. Manometrías alteradas.
5. Poca respuesta al tratamiento médico.
6. Aparición de complicaciones.

Entonces entra dentro de un protocolo de manejo y estudio. (Diagrama de flujo 1)

Presentación de la Experiencia

Se presentan 50 pacientes intervenidos en un lapso de 2 años (total 100), evaluados durante un período mayor de 6 meses. Este grupo corresponde a enfermos de varias entidades: Comedi, Seguro Social, Caja Nacional, Policía Nacional, Hospital de Caldas y la consulta privada.

El número elevado de pacientes se debe a que tenemos el concurso de gastroenterólogos clínicos, que creen que el paciente que no mejora con el tratamiento convencional debe ser intervenido quirúrgicamente. Asimismo, se dispone del laboratorio de esófago, lo que ayuda a determinar qué pacientes se están complicando y presentando alteraciones de la motilidad del esófago. La cirugía laparoscópica ha abierto up panorama diferente y los enfermos que antes no se intervenían por las consecuencias indeseables de la cirugía y por la prolongada incapacidad, han encontrado en este tipo de intervención, una alternativa mucho más alentadora que el tratamiento médico.

Recientemente en Washington en el congreso de la Digestive Disease Week -DDW, se realizó un simposio sobre tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En ese congreso la doctora Klikengberg Knoll, de Holanda, defendió la conducta médica en el reflujo gastroesofágico y habló de los beneficios de la terapia de mantenimiento. Son conclusiones importantes que el reflujo es incurable y sólo con terapia de mantenimiento puede controlarse, que la terapia de mantenimiento tiene los inconvenientes de aumentar la población de células argirófilas y de inducir la producción de gastritis crónica. En su conferencia la doctora Knoll explicaba cómo en la actualidad las indicaciones para el tratamiento quirúrgico y la terapia de mantenimiento son las mismas (15).

Recientemente en Bogotá dentro del marco del XXIII Congreso Nacional de la Sociedad Colombiana de Cirugía sobre Avances en Cirugía, se realizó un simposio similar y el doctor Sierra, gastroenterólogo clínico de la Fundación Santa Fe (Bogotá), decía textualmente: Con el Reflujo Gastroesofágico Patológico tenemos un gran problema, el cual no hemos podido solucionar y la enfermedad se trata médicamente pero no se cura. Diferente es lo que se ha logrado con la enfermedad ulcerosa péptica, en la cual se ha encontrado que el causante principal es una bacteria (Helicobacter pylori), que al ser erradicada se cura la enfermedad (16).

Pensamos entonces que si hemos perdido como cirujanos campo de intervención ante la enfermedad ulcerosa y el tratamiento de ésta es casi exclusivamente médico, hemos ganado en el reflujo una patología que antes se trataba la mayoría de veces médicamente, y ahora el tratamiento quirúrgico se ha convertido en una buena alternativa.

Presentamos 50 pacientes con seguimiento de 6 meses, en quienes se siguió el siguiente protocolo:

~ Si la manometría mostraba ondas inefectivas mayores a un 10%, contracción menor de 30 mmHg, o la aparición de ondas terciarias, la técnica adoptada era el Toupet.

~ Si la manometría no mostraba alteración de motilidad, se practicaba la técnica de Nissen-Rossetti.

Los hallazgos de la serie esofagogastroduodenal demostraron que no existía contraindicación en ninguno de los pacientes para el procedimiento, tomando como contraindicación la presencia de estenosis o hernias hiatales gigantes que no se reducen a la cavidad abdominal en posición de pies.

Si un paciente durante este período experimentaba algún cambio clínico que mostrara recurrencia de síntomas, se lerealizaba de nuevo endoscopia, pHmetría y manometría.

El endoscopio utilizado fue un Video Olympus Evis 100 de visión frontal.

I El manómetro fue un Synetics de 8 canales con bomba de perfusión.

El pHmetrómetro fue un Synetics con catéter monocristal de antimonio.

Se trataron 27 mujeres y 23 hombres (Figura 4).

La edad promedio fue de 35 años. La cirugía de Nissen fue realizada en 42 enfermos y la de Toupet en 8. El tiempo promedio de cirugía para el Nissen fue de 75 minutos y para el Toupet de 60 minutos.

Analizada la estancia hospitalaria, sólo 1 paciente permaneció 3 días hospitalizado por ruptura pleural, que se trató con tubo y no presentó complicaciones. Los demás pacientes tuvieron un solo día de hospitalización. En una próxima comunicación se presentarán los pacientes ambulatorios.

Hubo que rehospitalizar 1 paciente que después de la cirugía y estando ya en su casa, presentó una falla cardíaca, la cual fue tratada por medicina interna con éxito.

Predominó la esofagitis grado III endoscópica, en 28 pacientes; le sigue la grado, 11en 10; la grado IV, en 3; la grado 1, en 5; y la grado V (Barret comprobado histológicamente), en 4 (8). Debe aclararse que muchos pacientes con formas leves de esofagitis endoscópica (1-11)pueden tener gran cantidad de síntomas y exámenes paraclínicos para reflujo, alterados. La respuesta del esófago ante la injuria es diferente de un individuo a otro, y no es ilógico hacer notar que pacientes con una esofagitis grado I pueden ir a cirugía con indicaciones válidas. Así mismo, debe aclararse que la presencia de Barret no indica de por sí, la presencia de úlceras o estenosis, y que puede existir epitelio de metaplasia intestinal en cualquiera de los grados de esofagitis. El síndrome de Barret tiene variaciones entre las cuales se encuentra la variedad corta, donde el epitelio que se encuentra alterado está en la unión escamocolumnar y por lo general es de esofagitis grado I.

Previamente a la cirugía se encontró que 32 enfermos tenían una presión de base del EEI inferior de 6 mmHg, y 8 presentaban alteraciones marcadas de la motilidad.

La pHmetría de 24 horas demostró reflujo ácido en 27 enfermos y una combinación de ácido y álcali (medido el último con una probeta para bilis) en 12 enfermos. El promedio del De Meester patológico fue de 57.6 para exposición al ácido y de 102 para la exposición al álcali.

Los pacientes intervenidos en este grupo son aquellos en los que no existían complicaciones, ya que estamos convencidos de que la aparición de estenosis o sangrado significativo asociado a úlceras, se relacionan con reflujo alcalino, y que un procedimiento antirreflujo en estas circunstancias, debe acompañarse de un procedimiento de switch duodenal (clásico con conservación del píloro o antrectomía con vagotomía y “Y” de Roux).

Si el paciente tenía motilidad esofágica normal (42) se le realiza una cirugía de Nissen-Rossetti.

Preparación Preoperatoria

El paciente se hospitaliza en ayunas el mismo día del procedimiento; se le pasa una sonda nasogástrica y se le practica la limpieza gástrica según el protocolo existente para tal procedimiento. Profilácticamente, se le aplica una cefalosporina de primera generación. Las otras medidas son las tradicionalmente usadas con cualquier otro procedimiento.