La Práctica de la Cirugía ante la Ley 100

Del XXIII Congreso Nacional de la SCC

Hacer un balance de lo que ha significado la implantación de la Ley 100 de 1993 y sus implicaciones sobre el ejercicio de la medicina, no es tarea fácil.

En términos generales se ha logrado un aumento importante de la cobertura en salud, principalmente a expensas del Instituto de Seguros Sociales que prácticamente triplicó su población de usuarios en un tiempo relativamente corto, obligándolo a aumentar la contratación de servicios con IPS públicas y privadas.

El Instituto de Seguros Sociales domina ampliamente el mercado del régimen contributivo teniendo una participación del 20% que corresponde a 12.000.000 de usuarios. Las otras EPS tienen el 20% restante que equivale a 3.000.000 de usuarios pero todas trabajan con precios similares, lo cual progresivamente ha ido regulando el mercado hacia una estructura tarifaria con un margen operacional muy bajo o a pérdida, cuando no se logran las mejores condiciones de eficiencia.

Existen en Colombia 18.000.000 de personas no cubiertas por el sistema de salud (no vinculados), que se hallan en dificultades para ser atendidos por las empresas sociales del Estado (hospitales públicos) por su poca capacidad de pago. El nuevo sistema de subsidio a la demanda obliga a los hospitales a facturar y por lo tanto a dar preferencia a los afiliados a las EPS y a los del régimen subsidiado.

Los problemas del actual sistema son muchos:

• Educar a los usuarios para la adecuada utilización de los servicios.

• Recursos limitados para los afiliados que aspiran a tener muchos servicios que el sistema de seguridad social no alcanza a ofrecer o para aquellos profesionales e instituciones que aspiran a tener unos ingresos semejantes a los de la práctica particular.

• Resultados financieros negativos por el valor mismo de la unidad de pago por capitación, UPC, cuyo monto es bajo respecto a la utilización y el costo de los servicios a los afiliados.

Este panorama ha llevado a la mayoría de los profesionales de la salud y a las clínicas a una situación muy difícil.

Los médicos reciben una remuneración muy baja por su trabajo no acorde con su preparación y con su inmensa responsabilidad.

Las IPS se ven imposibilitadas para asumir los costos financieros de las inversiones a fin de garantizar la adquisición y la renovación tecnológica indispensables para prestar servicios de calidad.

Hoy los médicos colombianos somos el gremio peor remunerado del país, porque no sabemos defendemos por medio de huelgas ni manifestaciones como sí lo hacen los trabajadores del petróleo u otros que a la fuerza y bravamente logran sus objetivos. No se nos ha enseñado a labramos un futuro merecido y digno. Se nos exige dar lo máximo, pero en cambio, qué hemos logrado los médicos sino descender peligrosamente en la escala económica y laboral.

Los sacrificios que exige la profesión tenían sentido cuando, además de los beneficios logrados en favor del paciente, los servicios prestados eran aceptablemente remunerados y se obtenían unos ingresos dignos que recompensaban la complejidad de nuestro trabajo. Se nos ha arrebatado el carácter liberal de nuestra profesión y nos han reducido los ingresos de manera sustancial.

Con relación a este aserto, un fallo de la Corte Constitucional reconoció que los dineros recibidos por los profesionales de la medicina, de parte de las EPS, no recompensan en muchas ocasiones, la complejidad de su trabajo.

La tesis de los nueve magistrados de la Corte se basa en que los servicios médicos deben tener una remuneración justa que corresponda a su función de proteger la vida y la salud de la comunidad.

Las consecuencias de una estructura tarifaria baja son varias:

• Dificultad para ofrecer servicios de altísima calidad como lo ordena la ley.
• Desmotivación de todo el personal por las malas condiciones de trabajo.
• Imposibilidad de adquirir y renovar la dotación.
• Aumento del volumen de atención para mejorar la productividad y disminuir los costos.

Toda esta transformación se acompañó de múltiples decretos-leyes, resoluciones, circulares, difíciles de asimilar pero con la obligatoriedad de cumplirlas. Las demandas médicolegales aumentaron en forma dramática y las tutelas se convirtieron en el mejor mecanismo para lograr “eficiencia”.

Los fallos de las cortes en su afán de lograr la interpretación correcta de las leyes, ponen una vez más de manifiesto la imposibilidad de ofrecer un buen servicio con el actual valor de la unidad de pago por capitación (UPC), la cual se ha convertido en una variable macroeconómica intocable, más ahora en la situación de recesión económica que vive el país y que al parecer hace imposible que cualquier propuesta de modificación tenga alguna posibilidad de aceptación.

De un momento a otro nos cambiaron el lenguaje médico y se volvió común hablar de UPC, EPS, IPS, ARP, ARS, PAB, la ley de oferta y demanda, competitividad, productividad, eficiencia, garantía de calidad, costo-beneficio, en vez de los vocablos médicos de uso común en los salones de reuniones formales e informales de los profesionales de la salud.

Estoy seguro de que la mayoría de los médicos colombianos aún no entendemos los nuevos términos pero se nos dice que si no nos volvemos competitivos y productivos nuestro futuro será más incierto; ¿será que puede haber un panorama más incierto que el que estamos viviendo, sometidos a convenios o contratos que tienen como característica fundamental la opinión de una de las partes porque la otra obedece? Creo que no se deberían llamar contratos ni convenios sino que debería hablarse de régimen impositivo.

Son muchas las noticias que se publican diariamente en los distintos medios que nos dan una idea de la situación que estamos viviendo:
“Seis tutelas por semana contra las EPS”.

“Supersalud ordena capitalización inmediata a cinco EPS”.

“Deudas a hospitales por $80.000 millones”.

“EPS perdieron más de $41.000 millones de pesos en 1996”.

“Las EPS afrontan acciones de tutela que las obligan a cubrir enfermedades no contempladas en el Plan Obligatorio de Salud (POS)”.

Esta situación ha servido para que los altos tribunales impongan nuevas reglas al sistema de seguridad social.

La práctica profesional nos cambió en forma radical y apenas estamos empezando a entenderlo por la fuerza de los hechos. Realmente desapareció la práctica privada en forma progresiva y fue reemplazada inicialmente por el ISS y luego por las entidades de medicina prepagada y las pólizas de seguro, que aparecieron hace alrededor de 20 años.

Pero el cambio más radical con relación a la práctica profesional, se inició en diciembre de 1993 con la nueva Ley 100 de Seguridad Social, que se convirtió en una amenaza para el ejercicio de la profesión pero que tendremos que convertir en una oportunidad para beneficio de la población colombiana.

La visión que debemos tener del país es que alcancemos la paz social y política, que nuestra economía sea dinámica y moderna, que nuestro capital humano sea calificado y que logremos el bienestar de la sociedad.

Dicha visión está supeditada al crecimiento económico del país cada vez más distante por los grandes problemas que tiene y muy especialmente por la falta de líderes que cambien en forma radical nuestro actual rumbo y nos permita hacer un uso honesto y racional de nuestros inmensos recursos y lograr algún día que nuestra sociedad tenga un nivel aceptable de bienestar.

El mundo empresarial nos ha enseñado que a partir de una visión se elaboran estrategias para hacer que los sueños se vuelvan realidad.

¿Será que algún día podremos tener paz social y política en Colombia? Este propósito requiere de líderes que sean coherentes con dicho propósito para acabar con la violencia y la corrupción y así lograr un mayor crecimiento económico que permita, entre otros objetivos, la viabilidad del actual sistema de salud.

Hemos aprendido que lo más importante de un propósito es que sea compartido y que sea un compromiso de todos. Si deseamos paz es necesario trabajar para eliminar las barreras que nos separan de ella, como la inequidad, la desigualdad, la falta de solidaridad, que hacen casi imposible lograr un nivel adecuado de bienestar.

Sumémonos al proceso de reconstrucción del país compartiendo y trabajando para alcanzar la paz y una economía dinámica y moderna que disminuya los niveles de pobreza y de miseria. Mientras esto no suceda es muy difícil que los médicos y las instituciones de salud tengamos condiciones aceptables de trabajo, porque son muy pocas las personas que tienen acceso a los costos reales de nuestra profesión. Para que nosotros mejoremos deben mejorar los ingresos reales de los colombianos.

Es innegable que el país ha avanzado a raíz de la entrada en vigencia de la Ley 100; se ha logrado algo que no se ha alcanzado en otros países y es el aumento de la cobertura en salud al pasar de 4 millones a cerca de 19 millones de afiliados en los regímenes contributivo y subsidiado.

La implementación de la nueva ley se ha visto afectada con dificultades de índole financiera, de organización de los servicios y de adaptación al nuevo sistema.

Lograr un aumento en el valor de la UPC podría mejorarle los ingresos a los prestatarios de los servicios pero esto es casi imposible por la crisis económica que atravesamos, que exige soluciones integrales.

Quedan otras alternativas de solución que alivian pero que no resuelven el problema estructural como son:

El fortalecimiento de nuestras agremiaciones, para lograr que despierte uno de los gremios más numerosos y sacrificados del país así sea imponiendo nuestras condiciones como lo hacen otros trabajadores, llenando calles y plazas y haciendo valer nuestros derechos.

Alcanzar una mayor racionalización en el uso de los servicios a los distintos niveles. Hacer más eficiente el empleo de la infraestructura hospitalaria, utilizando las nuevas herramientas de uso corriente en el mundo empresarial, tales como, reingeniería, mejoramiento continuo, gerencia de servicio, apoderamiento, benchmarking.

En los últimos años hemos sido testigos de un insospechado auge del tema de calidad. El doctor Abedis Donabedian, la persona más reconocida mundialmente en el tema, la define como “lograr los mayores beneficios, con los mejores riesgos posibles para el paciente”. La doctora Palmer de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard la define como “La provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario”.

La calidad implica varias dimensiones

La dimensión técnica, que consiste en la mejor aplicación del conocimiento y la tecnología disponibles en favor del paciente.

La segunda dimensión es la seguridad, la cual se mide en el riesgo que implica para el paciente los servicios ofrecidos.

La tercera dimensión de la calidad es el servicio. Donabedian considera que la relación interpersonal con el paciente y las características del sitio en que se presta la atención, deben reflejar respeto por el paciente-y permitir su privacidad y comodidad.

La cuarta dimensión es el costo racional de la atención, entendiendo su estrecha relación con los beneficios y los riesgos que se derivan de ello.
Mejorar la calidad puede incrementar los costos; pero no olvidar que también el uso innecesario o inadecuado de servicios aumenta los costos sin acrecentar la calidad y malgastar recursos que podrían ser utilizados para lograr mayores beneficios sociales y cuyo costo afecta el acceso y la continuidad. Así, si se suprimen servicios inútiles y se producen otros más eficientes, todo prestador o asegurador puede invertir en calidad.

La función productiva de la atención es el estado de salud del usuario y su plena satisfacción con la atención recibida. La calidad de los servicios es la base de la supervivencia y del éxito del nuevo sistema.

Muchos profesionales de la salud se han dedicado a estudiar los temas orientados a mejorar la eficiencia de los servicios de salud y esperamos que sus esfuerzos fructifiquen y se conviertan en una alternativa de solución a mediano plazo, tanto para los profesionales de la salud como para las EPS e IPS.

Lograr eficiencia, productividad, racionalización de costos, es posible y todos debemos trabajar para que nuestros pacientes reciban servicios de altísima calidad. Pero se requiere que los ingresos económicos al sistema de seguridad social sean suficientes para garantizar un trabajo armónico entre las EPS, las IPS y los profesionales de la salud.

La principal esperanza de los médicos colombianos es el fortalecimiento y el poder de convocatoria de nuestra nueva agremiación, la Asociación Médica Colombiana, AMC, definida por sus gestores como organización médica nacional, pluralista, democrática, descentralizada, constituida por personas naturales y con el apoyo de todas las instituciones médicas, entre ellas, nuestra Sociedad Colombiana de Cirugía.
La AMC implica un proceso de convencimiento y necesidad individual de cada médico colombiano, independientemente de su sitio de ejercicio profesional en el sector público o en el privado, o de si pertenece o no a alguna institución médica de carácter científico o gremial, lo que realmente nos une es el hecho de que todos practicamos una misma profesión: la medicina, profesión que queremos, respetamos, vivimos de su práctica y estamos dispuestos a defenderla.

La AMC por intermedio de comisiones especialmente nombradas y con la participación de las sociedades científicas, ha contribuido al estudio y mejoramiento de la estructura de las tarifas SOAT y del ISS, defendiendo los criterios para mejorar valores por distintos conceptos.

Ningún colega debe marginarse de este proceso para dotar a los médicos colombianos de un instrumento magistral que nos represente en todos los aspectos relacionados con el ejercicio de la medicina en Colombia.

Incrementar el valor de la Unidad de Pago por Capitación, UPC, debe ser una de las grandes metas de nuestra Asociación, mientras el país encuentra las estrategias que le permitan tener un crecimiento económico sostenido, una tasa de inflación inferior al 10%, se recupera la capacidad adquisitiva del dinero y se mejoran las condiciones de vida de nuestra población.

Un mayor valor de la UPC, permite el trabajo armónico entre EPS, IPS y profesionales de la salud.

Garantizando mayores ingresos y logrando condiciones de eficiencia en todas nuestras organizaciones, debe mejorar en forma sustancial la práctica de la medicina pero para ello es necesario que nos transformemos en gestores de la unidad médica y que nuestro propósito principal sea defender nuestros derechos participando activamente en todos los organismos decisorios del nuevo sistema de salud en Colombia.

---

* Mensaje de apertura del XXIII Congreso Nacional de la Sociedad Colombiana de Cirugía, pronunciado por su presidente, doctor Armando González, el 12 de. agosto de 1997, en el Salón Rojo del Hotel Tequendama de la ciudad de Santafé de Bogotá, D. C.