Resección del Colon con Invasión Mínima 

Colectomía Laparoscópica

M. JACOBS, MDj J.C. VERDEJA MDj R.S. GOLDSTEIN, MD.

Palabras claves: Cirugía laparoscópica, Resección del colon, Cáncer del colon, Colectomía laparoscópica.

El éxito de la aplicación de la cirugía lapa roscó pica en enfermedades de la vesícula y en la apendicitis aguda, ha estimulado a los investigadores a desarrollar avances tecnológicos en un intento para tratar otro tipo de patologías del tracto digestivo. 

Después de adquirir experiencia con diversas formas de laparoscopia, y mientras que se perfeccionaba la cirugía clínica del tracto biliar y del apéndice y se adelantaban trabajos controlados en animales de laboratorio, se inició un programa piloto para cirugía laparoscópica del colon. Veinte pacientes con rango de edad entre 43 y 88 años, para una edad promedio de 57 años, se sometieron a resección del colon por laparoscopia. En 9 pacientes se realizó hemicolectomía derecha y en 8, sigmoidectomía. El procedimiento de Hartman (resección antero-inferior), y la resección perineoabdominal, fueron realizadas cada una en 1 paciente. 

Las indicaciones de la cirugía ftteron los adenomas vellosos de gran tamaño o adenocarcinoma del colon, en 12 pacientes; enfermedad diverticular, en 5; endometrioma del sigmoide en 1; vólvulus cecal en 1 y enfermedad inflamatoria intestinal en 1. 

El 80% de los pacientes toleraron dieta líquida en el primer día posoperatorio y el 70% fueron dados de alta a las 96 horas con dieta corriente y deposición normal. Se presentaron tres complicaciones quirúrgicas: 

1) Un paciente presentó sangrado posoperatorio que requirió 3 unidades de sangre, tratado sin cirugía.

2) Un paciente desarrolló un edema marcado de la anastomosis rectosigmoidea que requirió descompresión con sonda rectal.

3) Un paciente con cáncer metastásico del colon presentó una obstrucción mecánica del intestino delgado 7 días después de la cirtlgía laparoscópica del colon. 

Aunque la cirugía laparoscópica está considerada como un procedimiento en evolución, se piensa que en el futuro será potencialmente popular tanto como la colecistectomía laparoscópica. 

Introducción

Actualmente las colecistectomías, apendicectomías y liberación de adherencias se realizan bajo guía laparoscópica (1, 2), lo que ha ocasionado cambios dramáticos en el tratamiento de numerosos desórdenes intraabdominales comunes, con lo cual se han obtenido grandes avances en beneficio de los pacientes (en muy corto tiempo (3). El siguiente paso lógico en la evolución de la técnica de la cirugía endoscópica es la resección intestinal laparoscópica de invasión mínima. La habilidad técnica que se requiere para realizar una cirugía intestinal por laparoscopia se adquirió inicialmente mediante la práctica de cirugías del tracto biliar y del apéndice.

Este último procedimiento, la apendicectomía, fue de particular importancia ya que permitió al grupo investigador perfeccionar la manipulación del intestino delgado y el colon, así como ganar experiencia en varios métodos de disección y control del sangrado de los vasos mesentéricos. El adiestram ¡ento fue incrementado posteriormente a través del desarrollo de procedimientos laparoscópicos intestinales en animales de laboratorio.

La meta inicial era determinar la posibilidad de reducir el período de hospitalización, minimizar la dependencia del paciente ante analgésicos-narcóticos, acortar la etapa de recuperación y el retorno a la actividad diaria, mediante la real ización de un protocoÍo para cirugía poco invasora del colon. El siguiente informe describe los resultados y las técnicas quirúrgicas utilizadas en este primer grupo de pacientes.

Trabajo traducido del inglés por el doctor Natan Zundel. Los autores pertenecen al Instituto de Laparoscopia y Cirugía Láser, de Miami, Florida, U. S. A.

Pacientes tratados y métodos utilizados

Un total de 20 pacientes con edad entre 43 y 88 años, con una edad promedio de 57 a ños se sometieron a resección laparoscópica del colon. De las 13 mujeres operadas, 6 tenían cirugía abdominal previa (3 cesáreas, 2 histerectomías y 1 apendicectomía). Las indicaciones quirúrgicas fueron dadas por enfermedades benignas y malignas del colon (Tabla 1).

Los pacientes fueron preparados para el procedimiento laparoscópico con la preparación estándar para una laparotomía con técnica quirúrgica convencional.

Sigmoidectomía

Este procedimiento requirió la inserción de 4 cánulas de laparoscopia y tuvo que desarrollarse con técnica quirúrgica de dos manos.

El cirujano y el ayudante se localizaron al lado derecho del pacil~nte, mientras éste se colocó en posición de litotomía con la cabecera 15 a 25° hacia abajo (Trendelemburg) después de la incisión umbilical inicial; un segundo trócar de 10/11 mm se localizó en la región suprapúbica, un poco a la izquierda de la línea media; un tercer trócar de 10/11 mm se localizó en ~I cuadrante superior derecho con la línea medio clavicular, y un trócar de 5 mm fue localizado en la línea medio-clavicular izquierda ligeramente por debajo del ombligo (Fig. 1). Durante el proceso quirúrgico el laparoscopio se transfería a la cánula que tuviera mejor dominio visual del campo·quirúrgico.

En la mayoría de los casos sólo fueron utilizadas la incisión del cuadrante superior derecho y la umbilical para usar la cámara de video y el laparoscopio .. El “Aplicador de grapas o clips” se insertó a través de la incisión umbilicalo de la suprapúbica. El colon sigmoide fue movilizado y rechazado utilizando el sujetador intestinal laparoscópico de 5 mm que se insertó a través de la incisión medio clavicular izquierda. Las adherencia peritoneales laterales y pélvicas del colon fueron seccionadas con electrocauterio monopolar que se introdujo a través de la cánula umbilical o de la suprapúbica; los fórceps intestinales adicionales o los instrumentos de disección se insertaron a través de cualquier cánula que no se estuviera utilizando en el momento, para pennitir una mejor tracción y contra tracción del intestino y del mesenterio (Fig. 2). Deben liberarse todas las adherencias que dificulten una adecuada movilización del colon sigmoideo El peritoneo extendido sobre el  mesocolon fue entonces cortado lateralmente y luego medialmente con electrocauterio. Los vasos mesentéricos del segmento que se iba a resecar fueron grapados utilizando una pinza de Storz de II mm o una estándar de 10 mm (Fig. 3).

Las grapas (clips) del aplicador especial, son de II mm, aproximadamente 20% más largas que las estándar, por lo cual facilitan la oclusión o “ligadura” de los vasos mesentéricos más grandes; para asegurar una adecuada hemostasis se colocaron dos grapas quirúrgicas en la porción proximal del mesenterio y otra en el segmento que se iba a resecar.

Este proceso se repitió hasta que todo el mesenterio del segmento extirpado fue seccionado. En este punto se debía tomar la decisión de sacar el segmento resecado por vía rectal o a través de una incisión abdominal pequeña.

Si se va a extraer el espécimen por vía transanal, se debe establecer con seguridad la preparación intestinal del colon. Con el electrocauterio se seccionó el colon por los márgenes de la sección mesentérica.

El espécimen puede ser dividido en dos o más segmentos pequeños y extraerse por medio de un sigmoidoscopio. Se pasó una grapadora circular por vía transanal, y los hilos de las jaretas que se realizaron por la vía suprapúbica se utilizaron para asegurar el disparador de la grapadora dentro del colon distal (Fig. 4). El procedimiento se puede facilitar introduciendo sujetadores y disecadores por las vías medio clavicular y umbilical. Se accionó la grapadora y se revisó la integridad de la anastomosis sumergiendo el colon en solución salina e insuflando aire a través del rectoscopio.

Si se va a extraer a través de una vía abdominal accesoria, se realiza una incisión para separación del músculo, de 6 a 7 cm en el cuadrante inferior izquierdo que, en lo posible, involucre uno o dos sitios de inserción del trócar de esa área. El colon movilizado se extrae entonces del abdomen y se realiza la resección y la anastomosis extra corporalmente en la forma usual.

Algunas veces resultó más fácil realizar la resección extracorporalmente,llevando a cabo la anastomosis por laparoscopia, utilizando la grapadora por vía transanal.