Hemicolectomía Derecha

En este tipo de resección el cirujano y el asistente trabajaron a la izquierda del paciente. Después de la inserción inicial de la cánula laparoscópica umbilical se localizaron dos trócares, uno suprapúbico y otro subxifoideo. La última cánula se insertó a la derecha del ligamento falciforme, bajo visión directa por video. Ocasionalmente se puede necesitar un cuarto trocar que se localizará en la línea medioc1avicular derecha inmediatamente por debajo del reborde costal (Fig. 5). A través de las cánulas accesorias los fórceps intestinales se localizaron en el colon ascendente y en el íleon terminal para realizar una tracción y contra tracción adecuadas.

Inserción de los trócares para la hemicolectomía derecha

Utilizando una técnica similar a la que referimos con anterioridad para la resección del sigmoide, el ciego y el colon ascendente se movilizaron a lo largo de la línea blanca lateral de Toldt. El colon fue desplazado para permitir su movilización anterior mientras el laparoscopio se transfirió a la vía subxifoidea para facilitar la visualización del área ya descrita. Después de que el colon ascendente ha sido liberado de las adherencias laterales, se seccionó el mesenterio del íleon distal con el electrocauterio. Los vasos mesentéricos se ligaron en la misma forma que en la rectosigmoidoscopia, liberando entonces el mesenterio hasta el ángulo hepático. El ligamento gastrocólico fue seccionado entre las grapas quirúrgicas y el desplazamiento del colon derecho se completó al seccionar el remanente mesentérico en nivel del ángulo hepático; una vez liberados el colon ascendente y la parte proximal del transverso, se realizó una incisión de 6 a 7 cm que comprometió la piel y la fascia en el cuadrante superior derecho, tratando de involucrar nuevamente uno o dos sitios de inserción del trócar. La anastomosis se realizó extracorporalmente.

Resultados

El tiempo quirúrgico promedio fue de 2:50 H. para pacientes sometidos a sigmoidectomía laparoscópica y 2:35 H. para la henicolectomía derecha laparoscópica. En los últimos 6 pacientes el tiempo quirúrgico fue siempre inferior a las 2:00 H.

La estimación del retorno de la función intestinal fue determinada por la restauración de la vía oral (los líquidos claros fueron tolerados en 18 de 20 pacientes en el primer día de posoperatorio), y por la aparición de flatos y deposición (18 a 20 pacientes al tercer día del posoperatorio).

Catorce pacientes fueron dados de alta en los primeros 4 días del posoperatorio, con buena tolerancia de la dieta corriente y con de.posiciones normales; de los 6 pacientes que no fueron dados de alta en las primeras 96 horas, 3 fueron retenidos por complicaciones, 2 pennanecieron en el hospital para tratamiento médico de alguna enfennedad de base (aunque en estos pacientes la actividad intestinal se normalizó al tercer día del posoperatorio y se les hubiera podido dar de alta), 1 permaneció en el hospital por razones sociales, y su función intestinal fue normal al cuarto día del posoperatorio. Tres pacientes presentaroncompl ¡caciones posoperatorias directamente relacionádas con el acto quirúrgico: 1 paciente desarrolló sangrado que requirió tratamiento médicó y transfusión de tres unidades de sangre y permaneció en el hospital una semana pero no requirió reintervención y a pesar del sangrado su función intestinal reapareció dentro de las primeras 24 horas posteriores a la cirugía. La segunda complicación ocurrió en un paciente al que sc le realizó una signloidectomía por cáncer primario; el paciente presentó un marcado edema de la anastomosis que requirió descompresión con sonda recta!. Esta anastomosis se realizó por vía laparoscópica y el edema resultante se cree que fue causado por manipulación agresiva del recto en los intentos para extraer el espécimen. El edema cedió después de la descompresión, y el paciente fue dado de alta al octavo día. La tercera fue una obstrucción mecánica del íntestino delgado en un pacientesometido a sigmoidectomía laparoscópica; el paciente tenía un Ca primario del colon con enfennedad metastásica conocida. La complicación surgió 7 días después de la intervención quirúrgica y se descubrió la presencia de numerosas adherencias en la cavidad abdominal, sin haberse establecido una causa clara de su origen.

Discusión

En pacientes sin complicaciones mayores y sin enfermedad de base que retarden la salida, se vio cómo al someterlos a cirugía laparoscópica, se acortó el tiempo de hospitalización a 3 ó 4 días; aunque el estudio no es al azar oaleatorio programado (randomizado), los datos obtenidos sugieren que aun cuando sea necesaria una pequeña incisión en el procedimiento guiado por laparoscopia, la disminución del dolor posoperatorio, del íleo resultante y del requerimiento de la administración de analgésicos-narcóticos, fue considerable en comparación con quienes se someten al procedimiento tradicional.

Una desventaja aparente de este tipo de procedimiento es la incapacidad del cirujano para utilizar su sentido del tacto, puesto que con la cirugía laparoscópica la patología colónica no siempre puede ser identificada con las máquinas de video y no se puede sentir a través de los instrumentos; por lo tanto, se recomienda la realización de colonoscopia fibro-óptica pre e intraoperatoria.

En las lesiones malignas la extensión de la resección de acuerdo con el número de ganglios linfáticos identificados en patología, aparentemente apoya la impresión de que el acceso laparoscópico puede lograr resultados similares a los de la cirugía tradicional (Tabla 2).

Ganglios linfáticos en los casos de cáncer primario

La disminución del tiempo de hospitalización, del dolor y las molestias de los pacientes, pueden estimular la investigación y la creación de instrumentos adecuados para realizar este procedimiento con seguridad y efectividad con lo que en un futuro puede llegar a ser tan aceptado ·como la colecistectomía laparoscópica.

ABSTRACT 

The successful application of laparoscopic surgery to gallbladder disease and acute appendicitis has encouraged clinical investigators to develop this technology further in an attempt to manage other pathologic disorders of the gastrointestinal (GI) tracto After gaining experience with various laparoscopic skills while performing clinical biliary tract surgery, appendectomy and then in a conlrolade animal laboratory, a pilot program for laparoscopic cononic. surgery was initiated. Twenty patients with ages ranging from 43 lo 88 years (mean age of 57 years) underwent laparoscope-assisted colon resection. In nine patiens, a right hemicolectomy was performed and a sigmoid colectomy in eight. A low anterior resection, Hartman’s procedure, and abdominal perineal resection were each performed in one patient. lndications for surgery were large villous adenomas or adenocarcinoma in 12, diverticular disease in 5, sigmoid endometrioma in 1, cecal volvulus in l., and inflamatory bowel disease in l. Eighty percent of patients were able to tolerate a liquid diet on lhe first postoperative day and 70% were discharged w.ithin 96 h, eating a regular diet and having normal bowel movements. There three operative complications: a 3 unit postoperative bleed managed without sllrgery, one patient developed marked edema of the rectosigmoid anastomosis reqlliring decompression with a rectal tube, and one individual with metastatic colon cancer was operated on for a mechanical small bowel obstrllction 7 days afier the initial laparoscopic surgery. Although laparoscope-assisted colonic surgery may still be considered a procedure in evolution, we feel that in time it has the potential to be as popular as laparoscopic cholecystectomy.

REFERENCIAS

1. The Soulherm Surgeons Club. A prospeclive analysis of 1518 laparoscopic cholecyslectomies. N Engl J Med 1991; 324:1073-8
2. Pier A, Gotz F, Bacher C. Laparoseopic appendeclomy in 626 cases, from innovalion lo routine. Surg Laparose Endose 1991; 1:8-13
3. Cushieri A, Dubois F, Mouiel J el al. European éxperience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 161:385-7

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