Esfinterotomia Biliar Endoscopica, Resultados

La indicación más frecuente para la esfinterotomía endoscópica, como ya se ha anotado, fue para los pacientes de alto riesgo quirúrgico con coledocolitiasis, en un 52.3% (57 pacientes), siendo la tercera indicación para los pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar, en un 9.2% (10 pacientes) (Tabla 2).

Esfinterotomía endoscópica

Se consideraron pacientes de alto riesgo los que tenían una edad mayor de 60 años con enfennedad ·asociada VR:GR, enfermedad coronaria y EPOC. De los 32 pacientes con coledocolitiasis residual'(29.4%), 8 casos (25%) tenían antecedentes de colecistectomla con colangiografía intraoperatoría, 3 (9.4%) tenían el antecedente de reexploración quirúrgic.a de la vía biliar, 1 de estos 3 pacientes tuvo dos intervenciones quirúrgicas sobre la vía biliar y en la segunda presentó shock hipovolémico intraoBeratorio; posterionnente se le intentó la extracción percutánea de los cálculos, sin éxito; el segundo paciente tuvo una reintervención fallida, lo mismo que un intento de extracción percutánea de los cálculos que sólo fue parcial, y al tercero se le practicó una intervención quirúrgica sobre la vía biliar sin resultados favorables.

El dolor fue el síntoma más frecuente, en un 65.3% (71 pacientes); en segundo lugar la ictericia en un 55% (59 casos) (Tabla 3).

Síntomas y signos en la Coledocolitiasis

El mejor método diagnóstico para la coledocolitiasis fue la colangiografía endoscópica retrógráda. Todos los 109 pacientes recibieron antibióticos profilácticos; entre 1983 y 1986 se les administró garamicina-clindamicina y desde 1987 se aplicó una cefalosporina de tercera generación. El tiempo de permanencia intrahospitalaria promedio después del procedimiento, fue de 96 horas; 53 pacientes (48.4%) salieron a las 24 horas, 31 (28.4%) entre las 48 y 72 horas siguientes, 21 (19.6%) pennanecieron entre 4 y 6 días y hubo 4 pacientes (3.6%) que requirieron más de 6 días de hospitalización (fabla 4). De estos 4 pacientes el primero de ellos fue tratado con esfintcrotomía endoscópica por pancreatitis aguda de origen biliar; 72 horas después de la esfinterotomía fue llevado a cirugía por un cuadro de abdomen agudo, debido a una perforación de la vesícula biliar; se le realizó colecistectomía y lavado de la cavidad abdominal; salió asintomático al 9Q día posesfinterotomía. Al segundo paciente se le practicó la esfinterotomía endoscópica bajo anestesia general, por pancreatitis aguda de origen biliar, el tiempo de estancia hospitalaria se debió a la evolución y resolución de su cuadro clínico. El tercer paciente pennaneció 42 días hospitalizado debido a pancreatitis posesfinterotomía; salió en buenas condiciones. De los 21 pacientes con estancia hospitalaria entre 4 y 6 días, 9 casos requirieron sonda nasobiliar para la irrigación de la vía biliar, lo que condicionó su tiempo de estancia.

Esfinterotomia biliar endoscópica, Estancia hospitalaria

Hubo una defunción. Era una paciente de 65 años, con marcada dilatación de la vía biliar, y estenosis en nivel del esfínter de Oddi. El control de amilasas posesfinterotomía mostró 2.878 UIL. Se evidenció mediante ecografía una gran colección retroperitoneal pancreatoduodenal; se llevó a cirugía en donde se comprobó perforación de la pared posterior del duodeno, la cual ‘se suturó. Al 2Q día se reintervino por sepsis abdominal secundaria a pancreatitis necrótica que se trató con empaquetamiento y abdomen abierto. La paciente falleció al 6Q día posesfinterotomía.

Se presentaron complicaciones en 6.(5.5%) de los 109 pacientes. A continuación se enumeran y se discuten. Al primer caso se le documentó hemorragia por disminución progresiva del hematocrito y la hemoglobina, sin cambios hemodinámicos. Requirió transfusión de 2 unidades de sangre total, se dio de alta al 4Q día posesfinterotomía. El segundo también presentó hemorragia documentada por disminución del hematocrito y la hemoglobina, cambios hemodinámicos manifestados por taquicardia; requirio revisiónendoscópica del sitio de corte de la papila de Vater y hemostasis con diatennia; se dio de alta al 5Q día posesfinterotomía. Tres pacientes presentaron cuadros similares consistentes en dolor abdominal, vómito, elevación marcada de las amilasas (por encima de 3.000 unidades) y leucocitosis; se interpretó el cuadro como pancreatitis aguda. Los 3 casos mejoraron entre el 5Q y el 6Q día. El sexto caso fue un paciente que presentó a las 24 horas poste riores al procedimiento, un cuadro caracterizado por vómito “en cuncho de café”, dolor abdominal, inestabilidad hemodinámica y elevación de las amilasas; se hizo diagnóstico de pancreatitis y se inició tratamiento médico convencional; requirió durante 20 días alimentación parenteral total, hizo un absceso retroperitoneal que fue necesario drenar por vía percutánea bajo control ecográfico; presentó nefritis intersticial por sulfas y se dio de alta a los 42 días del ingreso (tabla 5).

Esfinterotomia biliar endoscópica, Complicaciones del procedimiento

En 81 pacientes (74.3%) hubo paso espontáneo del cálculo al duodeno inmediatamente después de practicada la esfinterotomía endoscópica. De los 57 pacientes de alto riesgo quirúrgico, con coledocolitiasis, en el 20.1 % (22 casos) no se evidenció paso de cálculos al duodeno en el momento del procedimiento; a todos estos se les practicó colangiografías posesfinterotomía que fueron infonnadas como normales, lo que confirmó el paso espontáneo tardío de los cálculos. En 8 de los casos de coledocolitiasis residual ocurrió lo mismo; igualmente se les realizó colangiografías posesfinterotomía, informadas en 7 casos nonnales y en 1 caso se observaron cálculos en la vía biliar; en la semana siguiente se le practicó una nueva colangiografía transparietohepática que fue nonna\. Al 12.8% de todos los pacientes revisados se les realizó extracción de los cálculos con canastilla de Donnia y Balón de Fogarty; en 1 paciente no se obtuvo éxito; éste fue controlado con colangiografía transparietohepática a la semana siguiente de la esfinterotomía, en la cual no se evidenció presencia de cálculos en la vía biliar.

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