Esfinterotomia Biliar Endoscopica, Resultados
Se consideraron pacientes de alto riesgo los que tenían una edad mayor de 60 años con enfennedad ·asociada VR:GR, enfermedad coronaria y EPOC. De los 32 pacientes con coledocolitiasis residual'(29.4%), 8 casos (25%) tenían antecedentes de colecistectomla con colangiografía intraoperatoría, 3 (9.4%) tenían el antecedente de reexploración quirúrgic.a de la vía biliar, 1 de estos 3 pacientes tuvo dos intervenciones quirúrgicas sobre la vía biliar y en la segunda presentó shock hipovolémico intraoBeratorio; posterionnente se le intentó la extracción percutánea de los cálculos, sin éxito; el segundo paciente tuvo una reintervención fallida, lo mismo que un intento de extracción percutánea de los cálculos que sólo fue parcial, y al tercero se le practicó una intervención quirúrgica sobre la vía biliar sin resultados favorables.
El dolor fue el síntoma más frecuente, en un 65.3% (71 pacientes); en segundo lugar la ictericia en un 55% (59 casos) (Tabla 3).
El mejor método diagnóstico para la coledocolitiasis fue la colangiografía endoscópica retrógráda. Todos los 109 pacientes recibieron antibióticos profilácticos; entre 1983 y 1986 se les administró garamicina-clindamicina y desde 1987 se aplicó una cefalosporina de tercera generación. El tiempo de permanencia intrahospitalaria promedio después del procedimiento, fue de 96 horas; 53 pacientes (48.4%) salieron a las 24 horas, 31 (28.4%) entre las 48 y 72 horas siguientes, 21 (19.6%) pennanecieron entre 4 y 6 días y hubo 4 pacientes (3.6%) que requirieron más de 6 días de hospitalización (fabla 4). De estos 4 pacientes el primero de ellos fue tratado con esfintcrotomía endoscópica por pancreatitis aguda de origen biliar; 72 horas después de la esfinterotomía fue llevado a cirugía por un cuadro de abdomen agudo, debido a una perforación de la vesícula biliar; se le realizó colecistectomía y lavado de la cavidad abdominal; salió asintomático al 9Q día posesfinterotomía. Al segundo paciente se le practicó la esfinterotomía endoscópica bajo anestesia general, por pancreatitis aguda de origen biliar, el tiempo de estancia hospitalaria se debió a la evolución y resolución de su cuadro clínico. El tercer paciente pennaneció 42 días hospitalizado debido a pancreatitis posesfinterotomía; salió en buenas condiciones. De los 21 pacientes con estancia hospitalaria entre 4 y 6 días, 9 casos requirieron sonda nasobiliar para la irrigación de la vía biliar, lo que condicionó su tiempo de estancia.
Hubo una defunción. Era una paciente de 65 años, con marcada dilatación de la vía biliar, y estenosis en nivel del esfínter de Oddi. El control de amilasas posesfinterotomía mostró 2.878 UIL. Se evidenció mediante ecografía una gran colección retroperitoneal pancreatoduodenal; se llevó a cirugía en donde se comprobó perforación de la pared posterior del duodeno, la cual ‘se suturó. Al 2Q día se reintervino por sepsis abdominal secundaria a pancreatitis necrótica que se trató con empaquetamiento y abdomen abierto. La paciente falleció al 6Q día posesfinterotomía.
Se presentaron complicaciones en 6.(5.5%) de los 109 pacientes. A continuación se enumeran y se discuten. Al primer caso se le documentó hemorragia por disminución progresiva del hematocrito y la hemoglobina, sin cambios hemodinámicos. Requirió transfusión de 2 unidades de sangre total, se dio de alta al 4Q día posesfinterotomía. El segundo también presentó hemorragia documentada por disminución del hematocrito y la hemoglobina, cambios hemodinámicos manifestados por taquicardia; requirio revisiónendoscópica del sitio de corte de la papila de Vater y hemostasis con diatennia; se dio de alta al 5Q día posesfinterotomía. Tres pacientes presentaron cuadros similares consistentes en dolor abdominal, vómito, elevación marcada de las amilasas (por encima de 3.000 unidades) y leucocitosis; se interpretó el cuadro como pancreatitis aguda. Los 3 casos mejoraron entre el 5Q y el 6Q día. El sexto caso fue un paciente que presentó a las 24 horas poste riores al procedimiento, un cuadro caracterizado por vómito “en cuncho de café”, dolor abdominal, inestabilidad hemodinámica y elevación de las amilasas; se hizo diagnóstico de pancreatitis y se inició tratamiento médico convencional; requirió durante 20 días alimentación parenteral total, hizo un absceso retroperitoneal que fue necesario drenar por vía percutánea bajo control ecográfico; presentó nefritis intersticial por sulfas y se dio de alta a los 42 días del ingreso (tabla 5).
En 81 pacientes (74.3%) hubo paso espontáneo del cálculo al duodeno inmediatamente después de practicada la esfinterotomía endoscópica. De los 57 pacientes de alto riesgo quirúrgico, con coledocolitiasis, en el 20.1 % (22 casos) no se evidenció paso de cálculos al duodeno en el momento del procedimiento; a todos estos se les practicó colangiografías posesfinterotomía que fueron infonnadas como normales, lo que confirmó el paso espontáneo tardío de los cálculos. En 8 de los casos de coledocolitiasis residual ocurrió lo mismo; igualmente se les realizó colangiografías posesfinterotomía, informadas en 7 casos nonnales y en 1 caso se observaron cálculos en la vía biliar; en la semana siguiente se le practicó una nueva colangiografía transparietohepática que fue nonna\. Al 12.8% de todos los pacientes revisados se les realizó extracción de los cálculos con canastilla de Donnia y Balón de Fogarty; en 1 paciente no se obtuvo éxito; éste fue controlado con colangiografía transparietohepática a la semana siguiente de la esfinterotomía, en la cual no se evidenció presencia de cálculos en la vía biliar.
En 9 pacientes no se pudo realizar el procedimiento al no ser posible una adecuada canalización de la papila; 3 de estos pacientes fueron llevados a cirugía de urgencia por colangitis aguda; a otro se le realizó coledocoduodenostomía electiva. En resumen, el porcentaje de éxito de la esfinterotomía endoscópica fue del 92.8% en la serie revisada. En un paciente se fracasó inicialmente, repitiéndose el procedimiento a las 48 horas, con éxito. A los pacientes se les realizó una encuesta telefónica, en febrero de 1990, en la que se preguntaba por signos, síntomas o nuevos procedimientos a los que hubieran tenido que ser sometidos con posterioridad a la esfinterotomía, con los siguientes resultados: De los 109 pacientes, 10 (9.1 %) no se entrevistaron por cambio de domicilio; 97 supervivían (88.9%); de éstos, 96 no acusaron ningún tipo de sintomatología con respecto a la patología que obligó a realizar la esfinterotomía endoscópica; 1 paciente había presentado dolor e ictericia 4 meses después de la esfinterotomía y se le realizó colangiografía endoscópica retrógrada infonnada como normal; una biopsia hepática mostró cirrosis biliar por alcohol; actualmente está en tratamiento con colchicina. Un paciente falleció 2 años después de la esfinterotomía por shock séptico secundario a necrosis isquémica del miembro inferior derecho (Tabla 6).
Discusión
La mayoría de las grandes series de esfinterotomía endoscópica muestran éxito en el procedimiento por encima del 90% (14-18), nuestros resultados alcanzan un 92.8%, que está directamente relacionado con la experiencia y, posiblemente, con las condiciones anatómicas causadas por la obstrucción y dilatación del tracto biliar, así como con los recursos técnicos. El valor de la esfinterotomía endoscópica para pacientes de alto riesgo con coledocolitiasis con o sin vesícula in situ la han convertido hoy por hoy, en el tratamiento de elección en nuestra institución, así como en otras instituciones del mundo (17,18).
Otras indicaciones menos frecuentes son los tumores del tercio distal del colédoco o de la ampolla de Vater, inoperables, con el objeto de aliviar la ictericia y como paliación; en este trabajo se presenta un caso con esta indicación. Los quistes del colédoco tipo III (Todani) también pueden ser tratados con esfinterotomía.
La morbilidad de la esfinterotomía oscila actualmente entre el 6 y el 10%; la nuestra fue del 5.5%. La mayoría de las complicaciones están representadas por hemorragia, pancreatitis, perforación, que en un 98 a 99% de los casos se resuelven con tratamiento médico. La mortalidad mundial es de 1 a 2% (16, 18) Y la nuestra fue del 0.09%. La mortalidad se debe generalmente a perforación o a hemorragia; esta última es exanguinante cuando la arteria sangrante es una rama de la pancreatoduodenal, cuyo tratamiento es una intervención de emergencia con miras a la hemostasia. La mayoría de las perforaciones se confinan al retroperitoneo, y en gran parte son tratadas conservadoramente con sonda nasogástrica, alimentación parenteral y antibióticos; cuando existe evidencia de deterioro clínico del paciente, se requiere la intervención quirúrgica.
Catorce años de experiencia mundial y el mejor conocimiento etiopatológico de las enfermedades, han llevado a que las indicaciones de la estinterotomía endoscópica se amplíen, y es así como la pancreatitis aguda de origen biliar es tratada cada vez con mayor frecuencia con este procedimiento; así se ha logrado la disminución de la morbimortalidad en grado notorio (11, 18). Informamos sobre 10 pacientes tratados con excelentes resultados y se considera que en el momento es el tratamiento de elección para esta entidad.
Los informes preliminares de estudios de seguimiento a largo plazo muestran que existen menos complicaciones de la esfinterotomía endoscópica con respecto a los procedimientos quirúrgicos tradicionales; sin embargo, consideramos que aun se requieren más estudios con una evaluación de seguimiento mucho más larga. Uno de los mayores beneficios de este procedimiento es el drenaje inmediato de la vía biliar. Concluimos que el solo corte de la papila de Vater es suficiente como conducta terapéutica en muchos casos, pues el paso de los cálculos se hace luego espontáneamente, aunque lo ideal es la extracción de éstos en el momento del procedimiento. Cuando se requiera control radiológico de los pacientes a quienes se les ha realizado la esfinterotomía endoscópica como, por ejemplo, a los que en el momento del procedimiento no se les evidencia el paso de los cálculos al duodeno, el método diagnóstico de elección debe ser la colangiografía transparietohepática percutánea; opinamos que la colangiografía endoscópica retrógrada tiene un índice mayor de falsos positivos en ese momento, debido al aire que penetra en la vía biliar durante el procedimiento, el cual da imágenes muy sugestivas de cálculos.
Finalmente, es interesante anotar que el futuro de estos procedimientos combinados con los laparoscópicos es muy promisorio; tarde o temprano el cirujano general tendrá que dominar estos procedimientos, porque como dice un editorial “¿ será que los procedimientos quirúrgicos corrientes para la enfermedad litiásica biliar comienzan a ser cosa del pasado ?” (19).
ABSTRACT
A retrospective study of 109 patients undergoing endoscopic sphincterotomy between 1983 and 1990 at the Centro Médico de los Andes. The main indication for the procedure was in high-risk patients with choledocholithiasis with or without cholelithiasis. It is also recommended in residual or recurrent choledocholithiasis, acute pancreatitis of biliary origin, stenosis of Vater’s papilla and acute cholangitis.
The most frequent complications associated with the procedure were haemorrhage and pancreatitis. There was 1 death in the series. The average hospital stay was 94 hours. The procedure was unsuccessful in nine patients.
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