Presentación de 1 caso y Revisión de la Literatura
G. ZEMEL, MDj J. ESCALLON, MD, FRCS, SCCj H. ESPINOSA, MD.
Palabras Claves: Hipertensión portal, Derivación portosistémica, Prótesis de Palmaz.
La hemorragia digestiva alta por várices esofágicas secundaria hipertensión portal, sigue siendo un problema de dificil tratamiento. Han surgido diferentes alternativas para el control de la hipertensión portal. En este artículo se presenta una alternativa que, si bien no es nueva, ha tenido éxito recientemente gracias al desarrollo de la prótesis expandible de Palmaz que permite hacer una derivación portosistémica intrahepática percutánea transyugular, con éxito, manteniendo la permeabilidad y con buenos resultados hasta el momento. Se presenta un caso y se hace una revisión de la literatura.
Introducción
La hemorragia digestiva por várices esofágicas secundarias a hipertensión portal sigue siendo uno de los problemas de más difícil solución. Se han logrado progresos importantes en el tema, y hoy la escleroterapia es posiblemente el tratamiento de elección para el control de la hemorragia, si bien las derivaciones portosistémicas quirúrgicas tienen una más baja incidencia de resangrado. Sin embargo, la mortalidad operatoria sigue siendo relativamente alta, 10 que ha obligado a la búsqueda de otras altemativas como la embolización percutánea transcatéter y otras formas de tratamiento médico con relativo buen éxito.
Aunque las derivaciones portosistémicas demuestran la más baja incidencia de resangrado, no mejoran la sobrevida a largo plazo 10 que ha obligado a buscar altemativas para lograr una descompresión portal sobre un método efectivo y seguro.
En 1969 Rosch y col (1) descubrieron la técnica de crear un tracto intrahepá tico entre la vena cava y el sistema porta utilizando un técnica percutánea en cerdos. La primera aplicación de esta técnica en humanos fue descrita por Colapinto y col en 1982, quien utilizó el balón de angioplastia para dilatar el tracto intrahepático entre la cava y la porta; sinembargo, la trombosis rápida del trayecto hizo que se abandonara esta técnica y dejara de ser aceptada (2).
El desarrollo de la prótesis autoexpandible y expandible por balón o prótesis de Pahnaz, es lo que ha hecho posible que esta técnica descrita ya hace varios años, tenga nueva aplicación clínica.
El primer informe experimental de la prótesis de Palmaz para derivación portosistémica fue publicado en 1985 (3, 4). Los primeros casos clínicos fueron informados en 1990, y ya se han publicado varios trabajos clínicos quede muestran la seguridad del procedimiento y los buenos resultados a corto plazo (5-10).
Presentación de 1 caso
Paciente de 55 años de edad con várices esofágicas por hipertensión portal debido a una cirrosis por hepatitis C. En junio de 1989 este paciente fue visto en la Fundación Santa Fe de Bogotá por un episodio de hemorragia digestiva que se diagnosticó como ocasionada por várices esofágicas secundarias a una hipertensión portal de origen cirrótico. El episodio de sangrado fue tratado médica mente con infusión continua de pitresín, con lo que se logró el control de la hemorragia. Posterionnente se inició un plan de escleroterapia como tratamiento permanente de las várices. En ese momento se evaluó su función hepática ya muy comprometida y se planteó al paciente la posibilidad de practicar un trasplante de hígado a corto plazo, antes de un deterioro mayor de la función de este órgano.
El paciente rechazó esta altemativa. Se continuó el tratamicnto médico hasta completar 4 sesiones de escleroterapia; la falla hepática sc trató c:on dieta y procedimientos médicos. El pacientc había suspendido totalmente el alcohol desde bacía 4 años. Estuvo relativamente bien sin nuevos episodios de sangrado hasta marzo de 1991 cuando presentó un nuevo episodio de hemorragia digestiva alta por várices esofágicas. En esta ocasión fue visto en el Instituto Vascular de Miami del Hospital Baptista (Miami Vascular Institute, Baptist Hospital of Miami) donde se clasificó como una cirrosis hepática Child C.
Posteriormente le fue practicada en forma ambulatoria una derivación portosistémica intrahepática percutánea transyugular (DPIPT), (Transjugular Intraahepatic Portosystemic Shunt, TIPS) con éxito. Ha continuado sus controles médicos en la FSFB y en los últimos 4 meses no ha vuelto a presentar hemorragia digestiva; está siguiendo una dieta muy rigurosa con sólo 40 gr de proteína al día. Cuando descuida la dieta nota un poco de letargia que se refleja en niveles aumentados de amonio al examen de laboratorio.En esta etapa evolutiva, la clasificación de la cirrosis en este paciente es de un Child A. La permeabilidad de la derivación portosistémica se ha comprobado por ultrasonido, con el cual se ha demostrado el flujo a través de la derivación.
Descripción del procedimiento
En forma percutánea por vía yugular se introduce un catéter 10 F; se coloca en la vena suprahepática y con la aguja transeptal de Ross se localiza a través del hígado la vena porta a 2 ó 3 cm de su bifurcación, ultilizando el ultrasonido o una portografía previa como guía para localizar la vena porta. Una vez que se haya localizado ésta (Fig. 1), se avanza una guía de alambre y sobre ella se pasa el catéter con balón y se dilata para obtener un tracto intrahepático de 8 mm. Sobre este catéter de balón van montadas tres prótesis de Palmaz en el trayecto intrahepático; se mide la presión en la porta y el gradiente con respecto a la cava y se expanden la prótesis con el balón de angioplastia inflado hasta lograr el gradiente deseado. En el presente caso se obtuvo un gradiente final de 15 mm Hg con un diámetro de 12 mm (Tabla 1). Se retira el catéter yugular y se termina el procedimiento. El seguimiento posterior se hace con ultrasonido para comprobar la permeabilidad de la derivación; con endoscopia de control para observar las características de las várices, y con pruebas de función hepática para evaluar la evolución de la cirrosis.
Doctores: G. Zemel, del Miami Vascular Institute, Baptist Hospital of Miami; Jaime Escallón. Coord. Dpto de Cirugía; Héctor Espinosa, Jefe Dpto. de Imágenes Diagnósticas, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia.
