Úlcera Gastroduodenal – Tratamiento Médico

Tratamiento Médico – Úlcera Gastroduodenal

Con la introducción de los nuevos medicamentos, el tratamiento médico se ha hecho muy sencillo. Ahora se recuerda como historia la época de la dieta de Sippy, con sus cuatro décadas a base de leche, que empezaba con reposo en cama y que suponía períodos de incapacidad de varias semanas, con la correspondiente interferencia laboral y los costos de hospitalización que hacían de la úlcera péptica una de las enfermedades más onerosas, tanto más teniendo en cuenta su alta incidencia en la población trabajadora (20).

El estereotipo del ejecutivo ingiriendo antiácidos y leche a toda hora y en multitud de circunstancias, era de observación común.

Actualmente el tratamiento se reduce a la dosificación individualizada de los diversos antagonistas Hz y a la supresión de unos pocos alimentos estimulantes de la secreción gástrica, como alcohol y salsas condimentadas, durante los primeros días de tratamiento. La incapacidad es mínima; solamente unos pocos días en casos especiales con sintomatología muy intensa o con principio de complicaciones (2).

La dosis promedio diaria de los antagonistas Hz es la siguiente: cimetidina 1.200 mg, ranitidina 300 mg y famotidina 40 mg.

Enfermedad Péptica

En la Tabla 2, se presentan los diversos tipos de drogas empleadas en el tratamiento de la enfermedad péptica, con un comentario posterior acerca de los usados actualmente.

La importancia de la secreción gástrica nocturna ha hecho que muchos gastroenterólogos usen el total de la dosis en una sola toma en la noche, lo que significa mayor facilidad y comodidad para el paciente.

Sin embargo, parece preferible la dosificación fraccionada al menos en dos tomas a mañana y noche, en la iniciación del tratamiento, dejando las dosificaciones nocturnas únicas para cuando haya desaparecido la sintomatología clínica y para los tratamientos de sostenimiento. Las dosis recomendadas de los antagonistas Hz, pueden ser variadas de acuerdo con las necesidades clínicas y también podrán emplearse por vía parenteral, especialmente en casos de hemorragia.

Dosis Parenterales

Estas dosis parenterales varían de acuerdo con el paciente y con la intensidad de la hemorragia, pero lo común es administrarlas en forola intravenosa, con intervalos de 4 a 6 horas. Ocasionalmente se emplea en infusión continua (19).

La presentación parenteral es para la cimetidina, de 200 mg por ampolla; la ranitidina, de 50 mg y la famotidina, de 10 mg.

Un nuevo antisecretor de aparición reciente es el omeprazol, un inhibidor de la bomba de protón H+/K+-ATPase (adenosintrifosfatasa). Es una prodroga, que se activa solamente en el punto de acción, que es la membrana de la célula parietal (12).

Su acción es tan potente, que una sola dosis suprime el 100% de la secreción ácida por un período de 24 horas (17, 18).

Debido a la duración de su efecto, se usa en una sola dosis diaria de 20 mg que se administra todas las mañanas, y algunos estudios han comprobado mayor rapidez decicatrización que con los antagonistas Hz (5).

Acción Antisecretora

Es probable que esta acción antisecretora tan potente, tenga su mejor aplicación en casos de síndrome de Zollinger Ellison, que quizá pueda tratarse médicamente por largos períodos, sin necesidad de tratamiento quirúrgico.

La acción del omeprazol se realiza en medio ácido, de manera que no deben administrarse antiácidos concomitantemente. Esto se aplica también a la práctica frecuente de usarlos simultáneamente con los inhibidores Hz que a lo único que conduce es a encarecer el costo del tratamiento.

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Protectores de la Mucosa

Los protectores de la mucosa se usan en un pequeño porcentaje de casos resistentes a los antisecretores o en las úlceras ocasionadas por el reflujo duodenogástrico, úlcera de DuPlessis (8).

Las drogas más empleadas de este grupo son el sucralfate, la pirenzepina y, recientemente, el misoprostol que se introdujo como una medicación que permite el uso de AINEs en pacientes artríticos y con enfermedad ulcerosa.

Las dosis son las siguientes: Sucralfate, 4 gm repartidos en cuatro tomas diarias. Pirenzepina, 150 mg en tres dosis y Misoprostol, de 400 a 800 mg en dos dosis en las 24 horas.

En cuanto a las sales de bismuto, han adquirido gran importancia por su acción contra el Helicobacter Pylori. Todavía no está bien determinado el papel causal del Helicobacter en la etiología de la úlcera duodenal, como sí lo está en la gastritis crónica activa.

La evidencia en pro y en contra puede resumirse así (6):

En pro:

– La predominancia de infección bacteriana es alrededor del 85% en pacientes con úlcera duodenal.
– Los antibióticos curan la úlcera, casi lo mismo que con antisecretores.
– La recurrencia de la úlcera es menor cuando se trata la infección que cuando esto no se hace.
– La recurrencia está casi siempre asociada con la falla en el tratamiento antimicrobiano o con una recidiva de la infección.

En contra:

– La úlcera duodenal es de predominio masculino, la infección no.
– El H. pylori tiene mayor predominancia en el anciano, la úlcera duodenal no.
– La úlcera cicatriza a pesar de que persista la infección.
– La hipersecreción gástrica puede producir úlcera en ausencia de infección bacteriana.
– La mayor parte de los individuos afectados no desarrollan úlcera duodenal.

Marshall et al (7) hicieron el seguimiento de 100 pacientes tratados al azar con cimetidina o bismuto por 8 semanas y luego tinidazol o placebo por 10 días. Todos fueron seguidos por 1 año por medio de endoscopia, sin ningún tratamiento de sostén.

Helicobacter Pylori

Se encontró que cuando el H.pylori persistió después del tratamiento, se curaron el 61% Y recurrieron dentro del año, el 84%.

Cuando se obtuvo la erradicación de las bacterias se curaron el 92% y la recurrencia fue solamente del 21 %.

El tratamiento recomendado es mezclar las sales de bismuto (peptobismol) con un antibiótico (amoxilina o metronidazol) por 10 días, y repetir el ciclo varias veces hasta conseguir la erradicación bacteriana. También se ha visto que la recurrencia de la úlcera después de tratamiento antimicrobiano, está casi invariablemente asociada con un nuevo brote infeccioso (14).

El Helicobacter es sensible también a la mayor parte de los aminoglicósidos, cefalosporinas y quinolonas. Esta amplia sensibilidad in vitro, no corresponde a la erradicación in vivo, porque está embebido en la mucosa y protegido por la capa de moco, lo que limita la penetración de las drogas intraluminales y la efectividad de las administradas por vía parenteral (16).

Enfermedad Gastroduodenal

Los antiácidos que fueron recurso fundamental en el tratamiento de la enfermedad gastroduodenal, hoy tienen un papel secundario. Los más usados son los compuestos de hidróxido de aluminio, del cual hay innumerables preparados a diversas concentraciones, con toda clase de sabores.

El principal inconveniente cuando se usa puro, es el estreñimiento que produce, ocasionado por el triclorurado de aluminio que se forma y que es altamente inabsorbible. Por esto se mezclan con hidróxido de magnesio que tiene el efecto opuesto. Las preparaciones comerciales, a pesar de su diversidad, tienen una acción neutralizadora efectiva y durable.

Una dosis de 142 mEq de base de aluminio, produce una reducción importante de la acidez, manifestada por elevación del pH gástrico, que se mantiene por 3 horas aproximadamente.

La introducción reciente en el mercado farmacéutico de los derivados del ácido algínico, los alginatos, ofrecen la opción de un nuevo antiácido que por sus propiedades físicas, parecen proteger en forola más efectiva contra los resultados del reflujo gastroesofágico y, por lo tanto, tendrían una indicación precisa en los casos de esofagitis péptica y úlceras del esófago.

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Autor: Doctor Alvaro Caro Mendoza, Pro! Hon. de la U. Nal., Pro! Asoc. de la U. Javeriana, Cirujano Consultor del Hosp. La Samaritana, Bogotá, Colombia.