Aspectos Éticos y Legales del Ejercicio de la Cirugía, 3 Parte

En 1981, se expide en Colombia la ley 23 “por la cual se dictan normas en materia de Etica Médica”, fruto de un prolongado estudio adelantado conjuntamente con representantes del Ministerio de salud, la Academia Nacional de Medicina y la Federación Médica Colombiana y que constituye uno de los más importantes logros alcanzados para la defensa del ejercicio ético de la medicina en nuestro país.

Gracias a esta ley se establece la obligación de la enseñanza de la ética, se acoge como juramento el acordado por la Asociación Médica Mundial, se crean los Tribunales de Etica, integrados por médicos con amplio y meritorio ejercicio profesional, y se establece un régimen disciplinario como mecanismo indispensable para la aplicación de la Ley. El médico conoce allí cuáles son sus derechos y sus deberes y ante los Magistrados su conducta podrá estar amparada solamente por la ética y la ley.

Quién de los aquí presentes no podrá encontrarse en ocasiones decisivas acompañado únicamente de su propia conciencia frente a problemas que deberá atender por sí solo, de acuerdo con su honestidad? A quién atenderá primero en casos de urgencias colectivas cuando se requiere un aparato disponible para uno solo? A quién operará primero en caso de una catástrofe? Descubierta una determinada patología en el curso de un acto operatorio, ampliará su intervención programada con el fin de prevenir riesgos futuros? Se debe reconocer la elección de conciencia, lo cual implica que el derecho debe dar validez legal a la decisión ética adoptada por el médico en cada caso, porque si no, el médico quedaría cohibido por temor a sus responsabilidades.

Disciplina Médica

La cirugía es la disciplina médica que más ha evolucionado y a ella se han incorporado nuevos conocimientos sobre trauma, cuidado intensivo, estado séptico, nutrición y trasplante de órganos y con el apoyo de la endoscopia, el ultrasonido, la tomografía y los Rx, ha logrado introducir recientes técnicas que la hacen menos traumática e incapacitante; la laparoscopia, la cirugía por video-laparoscopla, la angioplastia y el empleo de rayos láser, no son otra cosa que expresiones precursoras de lo que será la cirugía general en el futuro (13).

Si entendernos a la cirugía corno “la ciencia que tiene más arte”, tal corno la definió el Dr. Arturo Wilks en el VII Congreso Latino americano de cirugía, podernos deducir que en el ejercicio de la misma predomina la inteligencia sobre el aspecto puramente manual y que quienes a ella se dedican, ofrecen un servicio básicamente intelectual, debiendo actuar dentro de una ciencia que no es exacta y que en su faceta artesanal, se presentan también infinidad de posibilidades que permiten actuar en forma diferente frente a casos análogos.

Los pacientes, por lo tanto, no pueden quedar expuestos al libre proceder del cirujano porque existen criterios ya consagrados como doctrina, que limitan su ejercicio y lo obligan a proceder conforme a lo establecido científicamente.

No podernos pretender por lo mismo que exista un catálogo definido y preestablecido sobre la conducta a la cual deba ceñirse, porque también existen múltiples situaciones atípicas que excepcionalmente han tenido ocurrencia. Es al juzgador a quien corresponde en casos de conflicto, determinar cuál era el cuidado exigible en la concreta situación comparando la conducta asumida, con aquella que en caso similar hubiera seguido en el mismo ámbito un médico prudente y diligente.

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Cuidado del Médico

Ni legal ni contractualmente el médico está obligado ni puede comprometerse a curar, sino a tratar de hacerlo aplicando técnicas correctas con la mayor prudencia en su ejercicio. Es la llamada obligación de “medio”, que lo obliga únicamente a intentar un éxito, es decir, no se compromete a obtener un resultado cuyo alcance no es posible garantizar de antemano.

Se deduce la importancia de elaborar siempre una historia clínica completa, fruto de un concienzudo examen físico; de ordenar los exámenes paraclínicos necesarios, luego evaluarlos juiciosamente y consignar la terapéutica indicada y las instrucciones que el paciente recibió.

Definiremos la responsabilidad del cirujano como la “obligación” de sufrir las consecuencias de ciertas faltas cometidas en el ejercicio de su arte, faltas que pueden representar una doble acción: civil y penal. Esta responsabilidad tiene características de culpa y si el daño no es premeditado, será considerado culposo, pero si se causó intencionalmente será doloso.

La infracción culposa es la modalidad en que con más frecuencia se incurre, por violación de los deberes de cuidado que traen como consecuencia una lesión para la vida o la integridad personal de los pacientes. Pero los médicos también pueden incurrir en responsabilidad penal por conductas dolosas por prácticas de aborto, falsedad en documentos, en excusas o registros médicos, eutanasia, inseminación artificial no consentida, irrespetos a cadáveres, etc. (14).

Fácil es entender que la responsabilidad del cirujano va más allá de la culpa leve, en virtud de que lo que se le ha confiado como bien jurídico es la vida de un ser humano y difícil sería encontrar un fenómeno en el que se cause un daño a la salud humana, o en el que se produzca el resultado fatal, que no se vincule en forma directa con el derecho penal (15).

Integridad Personal

Refiriéndonos a la culpa, señalaremos que los profesionales no tienen la libertad de ser idóneos o torpes, pues su título los obliga a ser hábiles y prudentes. Un acto de ignorancia o de torpeza es culpa. Se debe conservar la idoneidad mientras se permanezca en ejercicio con base en la responsabilidad, el estudio, la autodisciplina y la autoevaluación.

Incorporada como está la responsabilidad médica a la legislación, es necesario prevenir los daños y cumplir las normas técnicas, evitar la temeridad, el abandono o la falta de conocimientos que ocasionan perjuicios al enfermo y es el momento para enfatizar, que solamente cuando el médico ha completado sus estudios de posgrado podrá actuar corno especialista y ofrecer al paciente sus conocimientos, que deberán ser continuamente actualizados y periódicamente recalificados (16,17).

La Sociedad Colombiana de Cirugía ha propuesto que se modifique el título de Médico y Cirujano que otorgan las Facultades de Medicina, pues amparados en él, hay quienes practican cirugías para las cuales lógicamente no se encuentran preparados, propiciando con ello una de las principales causas de iatrogenia, que no es otra cosa que la acción adversa o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad terapéutica o diagnóstica, en el ejercicio correcto de la profesión, como también por impericia, imprudencia o mala práctica.

Debemos aceptar que la práctica médica produce iatrogenia y procurar que ésta sea lo menos frecuente es nuestro deber, porque si el daño no fue previsto o evitado por el autor, hay culpa, que lo obliga a una reparación. Ha dicho Steimberg: “El mejor médico no es el que sabe más, es el que se equivoca menos”.

Práctica Médica

Sabido es también que quien no tiene las condiciones necesarias para emprender la acción planeada, debe omitirla. Por esta razón, el médico, antes de aceptar adelantar un determinado tratamiento, analizará su propia capacidad, con el fin de evaluar si está en condiciones técnicas y físicas para asumir el tratamiento de un paciente. Si no lo hace, estaría faltando a un deber de cuidado interno, el deber del examen previo, que lo obliga a prever los peligros posibles para su paciente (18).

Cada día es más preocupante el tema de la cirugía innecesaria, pues no es fácil su calificación. Se trata de procedimientos practicados con buena técnica pero que dejan al paciente igualo peor que antes de su ejecución. Se incluye la operación de órganos sanos, con previo conocimiento de que no existía una enfermedad real.

Los comités de estudios histológicos han demostrado su eficacia para vigilar el grado de patología de los órganos extirpados, y resulta satisfactorio observar que, gracias a su acción, la apendicectomía profiláctica está casi abolida, y se ha visto también cómo disminuyen las amigdalectomías y las histerectomías. No sucede igual cosa con la cesárea, cuyo número se hace cada día mayor, sin que podamos comprobar siempre su justificación científica (19).

Las actuaciones del cirujano exigen por lo general la participación activa de otros especialistas de igual jerarquía científica, y también de personal auxiliar que lo obligan a ser como el Rector, que debe conocer y vigilar todos los movimientos de sus colaboradores, coordinar todas las tareas y tomar las decisiones.

El Cirujano y otros Especialistas

Esta colaboración de otros especialistas con autonomía, como el anestesiólogo, el cardiólogo o el patólogo, significa una responsabilidad compartida y, en general, aun cuando no existe un contrato directo entre el anestesiólogo o el cardiólogo y el enfermo, su necesaria labor hace entender que sí existe un contrato tácito que los obliga a asumir, por lo tanto, la responsabilidad que a su actuación le corresponde.

La repartición o partición de honorarios está reñida con la ética. Si en la asistencia de un enfermo han intervenido varios médicos, los honorarios se presentarán separados o en conjunto, aclarando los nombres de los profesionales. El pago o la percepción de porcentajes derivados de la prescripción de estudios complementarios, medicamentos, prótesis, radioterapia, representan clara violación a la ética y a la dignidad profesional.

Las publicaciónes científicas representan una forma de enseñar y reflejan el trabajo, el esfuerzo y el estudio de su autor, quien debe limitarse a relatar en forma clara sus experiencias con el fin de ayudar a otros médicos, publicando únicamente

aquello de lo cual se está seguro, con una exposición hecha con precisión, coherencia y sencillez y un título que corresponda plenamente al contenido e intenciones del trabajo.

Las Revistas Médicas seleccionarán los artículos y rechazarán aquellos que no se ciñan a los métodos científicos, pues son tantos los títulos que están siendo añadidos permanentemente a la literatura médica, que se calcula que se tendrían que leer cerca de 100 artículos diarios para mantenerse actualizado.

Decía Sir WiIliam Osler:

“Es sorprendente con cuan poca lectura un doctor puede ejercer medicina, pero no es sorprendente cuan mal lo puede hacer” (20-22). Las divulgaciones de temas médicos con características de sensacionalismo o de propaganda personal, significan una grave falta.

Las valiosas colaboraciones en campañas de educación sanitaria y en la prevención de enfermedades, se limitarán a tratar temas útiles sin pretender trasmitir el saber médico a la población. Se reservarán las polémicas sobre temas en discusión, para tratarlas adecuadamente en el ámbito de las sociedades científicas o de la Academia, como los lugares más apropiados para tales fines.

Meditemos en los motivos nobles y generosos que animan a nuestra profesión y no colaboremos a que los profanos aprovechen estas oportunidades para rebajamos.

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*Oración pronunciada por el doctor Mario Rueda Gómez, expresidente de la Sociedad Colombiana de Cirugía, con motivo del XVII Congreso de la Sociedad, el 15 de agosto de 1991 en el Salón Rojo del Hotel Tequendama, en Bogotá, D.C., Colombia.