Construcción de tablas y curvas de crecimiento fetal. Artículos originales

Construcción de tablas y curvas de crecimiento fetal para la población de Cartagena de Indias y Barranquilla Colombia.
Construction of fetal growth curves and charts for Cartagena and Barranquilla population in Colombia

Resumen

La gran mayoría de las curvas y tablas de crecimiento intrauterino por ecografía utilizadas en nuestra población están basadas en estudios realizados en poblaciones diferentes. En relación a raza y condiciones socioeconómicas a la nuestra. Se conoce la importancia de la determinación de la edad gestacional y la curva de crecimiento fetal para poder adoptar decisiones adecuadas en el manejo y detención de posibles alteraciones en el desarrollo fetal.

Objetivo: construir tablas y curvas de crecimiento fetal aplicables para la población local, basada en la fecha de la última menstruación confiable o ecografía de primer trimestre y compararlas con las actualmente utilizadas.

Métodos: se seleccionaron un total de 357 pacientes. Sin morbilidades maternas ni fetales y los datos fueron comparados con curva y tabla ya existentes. Como la reportada por Snijders y Nicolaides Hadlock.

Resultados: se observaron diferencias significativamente estadísticas en nuestros valores con los reportados por Snijders y Nicolaides en circunferencia abdominal de la semana 35 a 39 en los percentiles 5 y 5 (p = 0.0008 y 0.0001). El diámetro biparietal (DBP) en las semanas 35 a 39 en los percentiles 50 y 95 (p=0.001 y 0.0001) respectivamente y similares en la longitud femoral. Con las curvas de Hadlock se observó valores significativamente diferentes en los percentiles 3 y 97 (p < 0.0001) y similares en el percentil 50 (p = 0.3).

Conclusión: las curvas obtenidas son inferiores estadísticamente significativas al final del embarazo en nuestras pacientes al compararlas con las reportadas por Snidjer y Nicolaides y en los percentiles 3 y 97 al compararlas con las de Hadlock. Rev.Cienc. Biomed. 2010, 1(2): 199 – 207

Palabras claves:  Biometría fetal. Curvas de referencia. Crecimiento fetal. Edad gestational. Ultrasonografía

Martínez Gutiérrez Libardo1
Rodríguez Yance Benjamín2
Gómez Libardo3
Parra Miguel4
Granados Tonetty José5
Orozco Martinez Lisbeth5
Correspondencia: limagu71@yahoo.com
Recibido para evaluación: julio 25 2010
Aceptado para publicación: octubre 4 2010

Summary

We The great majority of the curves and intrauterine charts for ultrasound used in our population are base don studies in diferents populations, in relation to race and socioeconomic conditions to ours.We know the importance of determining gestational age and fetal growth curve to make appropriate decisions in the management and detention of alterations in fetal development.

Aim: the principal aim of this study was of constructing applicable tables of fetal growth for the local population, based on the date of last reliable menstruation or ultrasound scan of the first trimester.

Methods: we selected a total of 357 patients with no maternal or fetal morbilidy and the data were compared with existing curve and table as reported by Snijders, Nicolaides and Hadlock.

Results: significantly statistical differences observed in our values with the brought ones for Snijders and Nicolaides in abdominal circumference of the week 35 to 39 in the percentiles 5 and 95 (p = 0.0008 and 0.0001), The diameter biparietal (DBP) in the weeks 35 to 39 in the percentiles 50 and 95 (p = 0.001 an 0.0001) respectively nd similar in the femoral length, with Hadlock’s curves significantly different values were observed in the percentiles 3 and 97 (p <0.0001) and similar in the percentile 50 (p = 0.3).

Conclusion: the obtained curves are low statistically significant at the end of the pregnancy in ours patient on having compared them with the brought ones for Snidjer and Nicolaides and in the percentiles 3 and 97 on having compared them with those of Hadlock.

Keywords.  Fetal biometrics. Curves of reference. Fetal growth. Age gestacional. Ultrasonography.

Introducción

La determinación de la edad gestacional por ecografía se realiza por intermedio de la existencia de un determinado número de tablas que presentan los valores de las mediciones de estructuras como diámetro biparietal, circunferencia abdominal, longitud femoral y longitud céfalo craneal (DBP, CA, LF y CRL). Durante el embarazo, considerando también el rango de normalidad expresado como desviación estándar o percentil para la edad gestacional.

Las curvas normales para la realización de la biometría fetal son de gran importancia para diagnosticar restricción de crecimiento. La condición de grande para la edad gestacional o ciertas malformaciones o enfermedades que presentan anomalías en el tamaño de los segmentos corporales. Por otra parte, se ha demostrado la importancia del uso de curvas adecuadas para cada medio local (1).

Evaluación de la biometría fetal

La gran mayoría de estas tablas utilizadas como referencia y citadas en la mayoría de los libros de ultrasonografía corresponden a las publicadas por Chitty (2,3,4), Kurmanavicius y Snijders (5,6), y Hadlock tablas realizadas en grupos diferentes a nuestra población. Sin embargo se ha demostrado que todos estos parámetros fetales pueden ser influenciados por diversos factores maternos como le edad, paridad y raza [1,7,8,9].

Por tanto es importante y aconsejable que los valores reportados en las tablas existentes sean construidos con información extraída de la población fetal local. La evaluación de la biometría fetal depende en gran medida la elección de las tablas de referencia [10] y se pueden observar diferencias significativas por razones raciales.

Finalmente, la resolución de los actuales equipos de ultrasonografía son completamente diferentes a los utilizados en los años 80 y 90 tiempo en el cual fueron construidas dichas tablas. Por lo que es importante reevaluar las curvas de normalidad. Especialmente aquellas que miden partes blandas como la circunferencia abdominal.

El objetivo de esta investigación es construir curvas de biometría fetal con equipos modernos y determinación de la edad gestacional con ecografía. Teniendo como base la fecha de la última menstruación confiable o ecografía del primer trimestre de la población local en Cartagena y Barraquilla.

Materiales y métodos: construcción de tablas y curvas de crecimiento fetal

Para la construcción de las tablas de curvas de crecimiento fetal se seleccionaron un total de 357 pacientes según lo reportado en el texto de Fleisher. La muestra para la construcción de tablas no deber ser inferior a 100 pacientes. Esto no permite el cálculo de la regresión polinómica. Y no mayor de 500 pacientes debido a que la ecuación queda bien descrita y la desviación estándar no disminuye significativamente al aumentar la muestra [12].

Los criterios de inclusión fueron: embarazadas con feto único en las cuales se dispuso de una ecografía de primer trimestre o fecha de última menstruación confiable.

Fueron excluidas pacientes con fecha de última menstruación no confiable, gestación múltiple, fetos con malformaciones como encefaloceles o ventriculomegalias, onfalocele, gastrosquisis, ascitis o evidente patología osteomuscular, embarazadas con enfermedades médicas coexistentes como diabetes mellitus, enfermedades renales crónicas, hipotiroidismo, hipertensión arterial crónica y anemia de células falciformes y pacientes con condiciones obstétricas como pre-eclampsia, trabajo de parto pre-término, placenta previa y ruptura prematura de membranas.

Los exámenes fueron efectuados por tres operadores con experiencia en la realización de ecografías obstétricas. Utilizando equipo de ultrasonografía General Electric Voluson 730 y con técnica estandarizada de medición.

Material y métodos: curvas de crecimiento fetal

Longitud céfalo-caudal

La longitud céfalo-caudal (CRL) se midió desde el extremo exterior del polo cefálico (el embrión tiene forma de “C”) y el extremo externo de la nalga. El diámetro biparietal (DBP) desde el borde proximal de cada hueso temporal, es decir, usando el criterio “externo-interno”.

Aunque es un criterio que se ha abandonado por muchos centros por la calidad de los nuevos equipos que ya no presentan sombra posterior de estructuras óseas. Se decidió continuar con esta forma de obtención de la medición para mantener el mismo estándar.

La circunferencia abdominal (CA) se obtuvo por su medida en un plano transversal a nivel de la burbuja de la cámara gástrica. Y la unión de la vena umbilical con la vena porta como puntos de reparo. Evitando la visualización de los riñones y el corazón. Las mediciones se realizaron desde los bordes de la piel.

El fémur se midió desde el trocánter mayor al extremo distal de la diáfisis femoral con una inclinación menor a 45º para eliminar la distorsión del ángulo en la medición.

La fórmula para la obtención de percentiles 5 y 95 fue MEDIA + K X DESVIACIÓN ESTÁNDAR. Donde K es una constante igual a ± 1.66. por medio de un proceso de regresión polinomica donde al resultado de la media para los diferentes valores se le suma o resta el valor de la K para obtener los respectivos percentiles 5 y 95[12,14] , y con un valor de K igual a ± 1.88 para la determinación de los percentiles 3 y 97.

Se obtuvo el promedio y la desviación estándar (DE) para cada EG y parámetro estudiado (DPB, CA, LF y CRL).

La determinación del peso fetal estimado se realizó mediante la siguiente fórmula: [12]

Se realizó una comparación de las tablas obtenidas de nuestra población, con tablas ya realizadas por Snijders y Nicolaides (10) y las de Hadlock. Consistente en la determinación del porcentaje de nuestra población localizado en los percentiles 5,50 y 95 los valores que tomo la p de la semana 14 a la 39, 14 a 34 y de la semana 35 a la 39. Y se compararon las Curvas de Crecimiento Fetal y valores encontrados en las diversas edades gestacionales de nuestro estudio con las reportadas por Hadlock en el 1984. [15] Se utilizó la prueba T.

Tablas: resultados curvas de crecimiento fetal

Se presentan las curvas de crecimiento fetal obtenidas de longitud céfalo-caudal (CRL), diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud femoral (LF). Revisaron un total de 357 pacientes a las cuales se realizaron un total de 357 ecografías.

Se calculó media, percentil 5 y percentil 95 para cada edad gestacional de los parámetros medido como CRL, DBP, CA, y LF). En las figuras 1, 2, 3 y 4 se muestran los gráficos para los p5, p50 y p95 para CRL DBP, CA y LF. Además de los diagramas de dispersión para el DBP, LF y CA en las figuras 5,6 y 7 respectivamente.

Las tablas 1, 2, 3 y 4 muestran la información resumida de las mediciones obtenidas en los respectivos percentiles 5, 50 y 95. Las Curvas de Crecimiento Fetal presentadas en los gráficos fueron suavizadas por una regresión polinomial de cuarto grado. En la que el coeficiente de correlación fue siempre mayor a 0,95 para todas las medidas (p5, p50 y p95).

a) Tabla 1: edad gestacional y CRL

b) Tabla 2: edad gestacional y DBP

c) Tabla 3: edad gestacional y LF

d) Tabla 4: edad gestacional y CA

En los valores reportados en los gráficos y tablas de nuestro estudio no se observa en el caso de CRL diferencia estadísticamente significativas a las reportadas en los diferentes textos de ecografía [12] (p=0.16). Sin embargo al analizar y comparar las mediadas obtenidas por nuestro estudio del DBP, LF Y CA y compararlas con las reportadas por Snijder y Nicolaides observamos los siguientes:

DBP: no se observa diferencias estadísticamente desde la 14 a 39 semanas en los percentiles 5, 50 y 95 ( p = 0.16, 0.31 y 0.17 respectivamente). Y de la 14 a las 34 semana (p= 0.16,0.34 y 0.21 respectivamente).

Sin embargo se observa diferencia estadísticamente significativa en las semanas 35 a 39 en los percentiles 50 y 95 (p= 0.001 y 0.0001) respectivamente. Se observa una menor curva de crecimiento.

CA: se observa diferencia estadísticamente significativa de las semanas 35 a 39 en los percentiles 5 y 95 (p = 0.0008 y 0.0001). En los demás percentiles no se observaron diferencias estadísticamente significativas.

LF: no se observa ninguna diferencia significativa en ninguno de los percentiles y edades gestacionales analizadas (p> 0.005). Al comparar nuestros datos obtenidos con las curvas de Hadlock el DPB presentan valores significativamente estadísticos similares a las curvas de Hadlock (p=0.3) en el percentil 50. Pero significativamente diferentes en el percentil 97 (p = 0.0004).

Por otro lado la longitud femoral y la circunferencia abdominal se comportan de manera similar al DBP. Se observan diferencias estadísticamente significativos en los percentiles 3 y 97 (p< 0.001) Figuras 8,9 y 10.

Discusión: construcción de tablas y curvas de crecimiento fetal

La medida obtenidas por las tablas de crecimiento fetal locales son estadísticamente similares a las reportadas por Snijjders y Nicolaides (p=0,16), hasta la semana 34 periodo a partir del cual se observa una disminución en la distribución de las medidas estadísticamente significativa ( p = 0.005).

Al analizar los parámetros de circunferencia abdominal en percentiles 5 y 95 se observa también diferencia significativas con los valores reportados por Snijders y Nicolaides (p< 0.001) y diámetro biparietal en los percentiles 50 y 95, (p< 0.001) y similares en la longitud femoral (p = 0.4).

Además, al analizar los porcentajes obtenidos de comparar la distribución de la población en nuestro estudio en los percentiles 5, 50 y 95 se encontró que los valores reportados por las curvas y tablas de Snijders y Nicolaides seleccionaron el 0.00%, 2.62% y 0,33% para los respectivos percentiles y de 1.97%, 46.23%, 49.51% y 2.62% para la población debajo de p5, entre p5 y p50,entre p50 y p95 y por encima de 95 respectivamente, lo que demuestra que nuestras mediciones son inferiores a las reportadas en dichas tablas.

En los valores reportados en los gráficos y tablas de nuestro estudio no se observa en el caso de CRL diferencia estadísticamente significativas a las reportadas en los diferentes textos de ecografía [12] (p=0.16).

Sin embargo al analizar y comparar las mediadas obtenidas por nuestro estudio del DBP, LF Y CA y compararlas con las reportadas por Snijder y Nicolaides observamos que las diferencias son estadísticamente significativas en el DBP y CA desde las semanas 35 de la gestación, periodo a partir del cual se observa una disminución en la media de las medidas y por ende de los respectivos percentiles.

Comparación de curvas con las tablas de Hadlock de crecimiento fetal

Sin embargo, al comparar las curvas obtenidas por nosotros con las Tablas de Hadlock Crecimiento Fetal se observan datos similares en todos los parámetros medidos como el DBP, LF y CA en los percentiles 50, pero se observan diferencias significativamente estadísticas en los percentiles 3 y 97, con patrones de crecimiento fetal muy por debajo del percentil 97 considerados por la curva de Hadlock, principalmente desde el inicio del tercer trimestre.

Por otro lado se pudo determinar el peso promedio del peso fetal al nacer el cual se encuentra en un rango de 3000 a 3300 gramos, que asociados al 15% de error en el cálculo del mismo[13] reportado en los diferentes estudios daría un rango de peso en la población de 2600 a 3800 gramos. Tabla 5

Basado en lo anterior, se puede afirmar que las condiciones sociales y raciales locales son fundamentales para la confección de curvas normales para el uso de informes ecográficos. Pretende este estudio, crear un precedente para la construcción de tablas de biometría fetal aplicadas a nuestra población, que permitan una determinación más real de la edad fetal y crecimiento fetal para la toma de decisiones en obstetricia.

Debilidades del estudio

Las debilidades del estudio son varios. En primer lugar, relación al tamaño de la muestra utilizada en relación con el estudio realizado por Snidjers y Nicolaides que fue de 1040 embarazos; en segundo lugar, no se conocen los resultados obtenidos en los pesos de los recién nacidos, sin embargo, es importante aclarar que los pesos fetales estimados por las mediciones realizadas en el presente estudio corresponden al promedio observados en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo.

Otra debilidad de este estudio es que no se dispone de estudios de variabilidad interobservador que permitan corroborar error en la medición de los datos, no obstante estos datos fueron obtenidos de equipos de alta resolución General Electric Voluson 730 y realizadas por personal docente de la universidad de Cartagena y en el Centro Imagenologico en Cediul y Cedifetal (perinatólogo) en Barranquilla. (Colombia).

Conclusión sobre la construcción de tablas de crecimiento fetal

El presente estudio documenta la necesidad de realizar curvas de crecimiento fetal en la población local, con una muestra mayor de pacientes que nos permitan estimar una curva de crecimiento intrauterino que pueda aplicarse a la población local, ya que se observó un patrón de crecimiento fetal diferente al comprarlas con las reportadas por Snidjer y Nicolaides y las Tablas de Hadlock Crecimiento Fetal

Financiación

Recursos propios de los autores.

Conflictos de intereses

Ninguno que declarar.

Referencias bibliográficas

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Preguntas frecuentes

¿Qué es el céfalo-caudal?

El término “céfalo-caudal” se refiere a un patrón de desarrollo humano y animal que se produce desde la cabeza hacia la cola. Este patrón describe cómo ciertas partes del cuerpo se desarrollan antes que otras durante el crecimiento y el desarrollo fetal. En resumen, implica que las partes más cercanas a la cabeza se desarrollan primero y luego las partes más distales, como las extremidades.

Por ejemplo, en el desarrollo humano, los órganos sensoriales, como los ojos y los oídos, generalmente se desarrollan antes que las extremidades, como los brazos y las piernas. Este principio también se aplica al desarrollo motor, donde los bebés primero desarrollan habilidades de control de la cabeza y el cuello antes de aprender a gatear y luego a caminar. El patrón céfalo-caudal es uno de los conceptos fundamentales en el estudio del desarrollo humano y animal.

¿Cómo se mide la longitud cefalocaudal?

La longitud cefalocaudal se puede medir utilizando instrumentos de medición específicos, como una regla graduada o un antropómetro. Para medir la longitud cefalocaudal correctamente, sigue estos pasos:

1. Coloca al individuo en una posición supina (acostado sobre la espalda) sobre una superficie plana y firme.
2. Extiende completamente al individuo, asegurándote de que esté lo más recto posible.
3. Utiliza una regla graduada o un antropómetro para medir la distancia desde la parte superior de la cabeza hasta la parte inferior de la cola o el talón. Asegúrate de que el instrumento de medición esté en contacto directo con el cuerpo y que la medición sea lo más precisa posible.
4. Anota la medida obtenida en la unidad de longitud adecuada (por ejemplo, centímetros o pulgadas).

Es importante ser preciso y cuidadoso al tomar esta medida para obtener resultados precisos. La longitud cefalocaudal se utiliza en estudios de crecimiento y desarrollo humano, así como en mediciones antropométricas en pediatría y otras áreas de la salud.

¿Cómo se hace la valoración céfalo-caudal?

La valoración cefalo-caudal es un enfoque utilizado en el campo de la salud para evaluar diversas características y funciones del cuerpo humano, comenzando desde la cabeza y avanzando hacia la cola.

Historial médico y observación inicial

El profesional de la salud comienza obteniendo información sobre el historial médico del paciente, incluyendo antecedentes familiares, enfermedades previas, medicamentos actuales, entre otros. Luego, realiza una observación inicial del paciente, evaluando su apariencia general, estado de conciencia, nivel de atención y cualquier signo visible de enfermedad o lesión.

Evaluación de la cabeza

Se evalúan diferentes aspectos de la cabeza, como la forma del cráneo, la piel y el cabello, los ojos (incluyendo la visión y la pupila), los oídos (incluyendo la audición), la boca (incluyendo los dientes y las encías), la nariz y los senos paranasales.

Evaluación del cuello

Se examina la movilidad y la sensibilidad del cuello, así como la presencia de ganglios linfáticos inflamados o dolorosos.

Evaluación de la columna vertebral y la espalda

Se evalúa la columna vertebral en busca de curvaturas anormales, sensibilidad, rigidez o cualquier otro signo de lesión o enfermedad. También se observa la piel en busca de lesiones, erupciones cutáneas o irregularidades.

Evaluación de las extremidades superiores

Se examinan los brazos, hombros, manos y dedos en busca de fuerza, movilidad, sensibilidad y cualquier signo de lesión o anormalidad.

Evaluación de las extremidades inferiores

Se examinan las piernas, caderas, rodillas, pies y dedos en busca de fuerza, movilidad, sensibilidad y cualquier signo de lesión o anormalidad.

Evaluación de la piel y los genitales

Se examina la piel en busca de lesiones, erupciones cutáneas, decoloración u otros signos de problemas cutáneos. En el caso de los genitales, se realiza una evaluación de los órganos sexuales externos en busca de anomalías, inflamación o secreciones anormales.

Valoración neurológica

Dependiendo del contexto clínico, se pueden realizar pruebas específicas para evaluar la función neurológica, como reflejos, sensibilidad, coordinación motora y otras pruebas según sea necesario.

¿Cómo ocurre el crecimiento según el principio Cefalocaudal?

El principio cefalocaudal del crecimiento se refiere a la secuencia en la que ciertas partes del cuerpo humano se desarrollan y crecen en relación con otras, comenzando desde la cabeza y avanzando hacia abajo hasta la cola.

Desarrollo inicial de la cabeza: durante las primeras etapas del desarrollo embrionario y fetal, se observa un rápido crecimiento de las estructuras relacionadas con la cabeza, como el cerebro, los ojos, los oídos, la nariz y la boca. Estas partes de la cabeza se forman y desarrollan antes que otras partes del cuerpo.

Desarrollo del tronco: a medida que progresa el desarrollo fetal, las estructuras del tronco, como el cuello, el tórax y el abdomen, comienzan a desarrollarse y crecer. Esto incluye el desarrollo de órganos internos como el corazón, los pulmones, el hígado y los riñones.

Desarrollo de las extremidades: las extremidades, tanto superiores como inferiores, comienzan a desarrollarse después del crecimiento inicial de la cabeza y el tronco. Primero se forman las extremidades superiores, que incluyen los brazos, las manos y los dedos. Luego, se desarrollan las extremidades inferiores, que comprenden las piernas, los pies y los dedos de los pies.

Finalización del crecimiento: a medida que avanza el desarrollo fetal y continúa la infancia y la niñez, todas las partes del cuerpo humano continúan creciendo y desarrollándose, aunque a diferentes ritmos y tasas. El crecimiento sigue ocurriendo desde la cabeza hacia abajo, pero el patrón cefalocaudal no es tan pronunciado en etapas posteriores de la vida como lo es durante el desarrollo fetal.

Ayuda a los profesionales de la salud y a los investigadores a entender el desarrollo normal y a identificar posibles problemas o retrasos en el crecimiento.