Legrado y cepillado endocervical. Artículos originales

Legrado y cepillado endocervical durante la evaluación colposcopica en pacientes con citología anormal y colposcopia satisfactoria negativa.
Endocervical curettage and brushing during colposcopic evaluation in patients having suspected changes in pap smear and negative colposcopy

Resumen

Objetivos: el objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad del cepillado y legrado endocervical durante la evaluación colposcópica en pacientes con citología anormal y colposcopia satisfactoria negativa.

Materiales y métodos: se incluyeron 43 mujeres con citología anormal y colposcopia satisfactoria negativa. Se realizó legrado y cepillado endocervical y compararon los resultados.

Resultados: el legrado endocervical fue útil en detectar neoplasia intraepitelial cervical no observada durante la evaluación colposcópica satisfactoria. El cepillado endocervical también fue útil, pero el legrado fue mejor.

Conclusión: este estudio sugiere que el legrado endocervical puede ser de utilidad durante la evaluación colposcópica satisfactoria negativa de pacientes con una citología anormal. Rev. cienc. biomed. 2010; 1 (2): 155 – 161

Borré Arrieta Orlando1
Barrios García Lia2
Pérez Olivo José Luis3
Rivero Rasgos Alfonso Eliécer3
Correspondencia: E-mail: liabarriosg@yahoo.es
Recibido para evaluación: junio 4 2010
Aceptado para publicación: septiembre 12 2010

Palabras Claves: Neoplasia intraepitelial cervical. Legrado endocervical. Cepillado endocervical. Colposcopia.

Summary

Objective: the aim of this study was to evaluate the utility of endocervical curettage and brushing during colposcopic evaluation in patients having suspected changes in Pap smear and negative colposcopy.

Methodology: results from 43 women having abnormal Pap smear and negative satisfactory colposcopy, endocervical curettage during colposcopic evaluation were thus compared to endocervical brushing during colposcopic evaluation.

Results: the endocervical curettage was useful to detect cervical intraepithelial neoplasia no suspected during satisfactory colposcopic evaluation. The endocervical brushings was useful too, but the endocervical curettage was better. Conclusion: this study suggests that endocervical curettage can be useful during negative satisfactory colposcopic evaluation of a patient with an abnormal Papnicolaou smear.

Keywords  Cervical intraepithelial neoplasia. Endocervical curettage. Endocervical brushing. Colposcopy.

Introducción

A pesar de que el cáncer de cuello de útero es una de las neoplasias de más fácil abordaje terapéutico y preventivo. Sigue ocupando uno de los primeros lugares entre las causas de mortalidad femenina en el mundo (1, 2, 3) y es la patología maligna más frecuente de la mujer en Colombia (4).

La colposcopia y biopsia dirigida son los procedimientos más aceptados en la actualidad para la evaluación inicial de las mujeres con citología anormal. Y tanto el cepillado endocervical (CEC) como el legrado endocervical (LEC) son métodos complementarios a ellas (5).

Algunas indicaciones para la realización de CEC y LEC están claras, como en el estudio de las alteraciones citológicas glandulares y para decidir una reconización cuando un cono previo ha reportado márgenes comprometidos. En el tratamiento de la lesión intraepitelial escamosa cervical (LIE) (6), pero su uso durante el estudio colposcópico de las lesiones escamosas ha sido polémico.

En la literatura disponible existen diferentes opiniones sobre su utilidad sin que hasta ahora se haya logrado un consenso al respecto (7,8). Se reconocen diversas posiciones, desde las extremas, de los que abogan por su uso rutinario en todas las colposcopias (9) hasta los que consideran como innecesarios dichos procedimientos, pasando por quienes piensan que se hace o no, dependiendo de ciertas consideraciones y por indicación (10). Quienes defienden su uso sistemático piensan que así se detectan lesiones ocultas y los de opinión contraria piensan que una colposcopia satisfactoria no los requiere, pues en ellas las lesiones ocultas son raras y las colposcopias insatisfactorias necesitan siempre un procedimiento excisional diagnóstico (PED) (6).

Conducta rutinaria durante la colposcopia

El LEC se introdujo como conducta rutinaria durante la colposcopia (11) en la década de los 80. Cuando se hacía uso extenso de los métodos destructivos locales en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y a partir de un reporte sobre una serie de casos de carcinoma de cuello uterino después de la crioterapia (12). El LEC ayudaría a prevenir esta situación, provocada por el colposcopista. Al no reconocer adecuadamente la unión escamocolumnar (UEC) o al no identificar dichas lesiones invasivas (13).

Sin embargo, el papel del LEC en las colposcopias satisfactorias es considerado muy limitado. Además, la crioterapia y la vaporización láser han dejado de usarse como tratamiento de la NIC y fueron sustituidas por técnicas excisionales que permiten una segunda evaluación histológica del cuello uterino y la detección de las escasas lesiones desapercibidas (6).

La indicación del LEC más aceptada es en la colposcopia insatisfactoria. Una de las razones en que el colposcopista falla en identificar una lesión maligna o premaligna de cérvix es su presencia en el canal endocervical no visualizado durante el examen. Si durante la colposcopia se hace un LEC, el resultado negativo o normal del mismo proporcionaría evidencia de que no hay una lesión displásica mayor o infiltrante oculta (2, 14).

Limitaciones de sensibilidad del legrado endocervical

El LEC tiene limitaciones de sensibilidad que reducen su valor dependiendo de la cureta usada:

La fortaleza del raspado, el muestreo completo de la longitud y circunferencia del cilindro endocervical y la retención de parte de la muestra por el moco. Además, su especificidad puede comprometerse por la contaminación desde la portio con las lesiones visibles. Incrementando los falsos positivos y el número de PED (15).

Hay estudios que demuestran que el LEC disminuye la cantidad de PED en un porcentaje considerable de casos (16) en contraposición con otros informes donde el CEC positivo fue la mayor indicación para realizarlos (17).

La Asociación Americana de Patología Cervical y Colposcopia (ASCCP) recientemente publicó una guía sobre el uso del LEC. Durante la colposcopia para el estudio de las alteraciones escamosas en la citología, teniendo comocriterio la severidad de la misma y el tipo de colposcopia. En ellas no se recomienda su uso en colposcopia satisfactoria y citologías con células escamosas atípicas (ASC) o en lesiones de bajo grado (LIE de bajo grado) si hay lesiones visibles. Y un uso discrecional en citologías con lesiones de alto grado (LIE de alto grado) si se puede hacer una adecuada valoración endocervical.

Los mismos estudios, recomiendan el legrado endocervical en:

1. Pacientes con colposcopias insatisfactorias,
2. Citologías con células escamosas atípicas o lesiones de bajo grado. Porque si el legrado endocervical es negativo se evitaría un procedimiento excisional diagnóstico y
3. Las citologías de pacientes con lesiones de alto grado, en caso de obtener una biopsia dirigida y LEC negativos. Para decidir la revisión de todo el material antes de planear el PED (18).

El objetivo es evaluar la utilidad del estudio histopatológico sistemático del canal endocervical mediante CEC y LEC en pacientes con citología anormal y colposcopia satisfactoria negativa.

Colposcopia

Diseño: estudio es de tipo descriptivo, longitudinal y prospectivo.

Población: 1981 mujeres a quienes se les realizó colposcopia por presentar citología anormal, en la Clínica Maternidad Rafael Calvo (Cartagena de Indias, Colombia) durante el período de un año.

Muestra: se incluyeron en el estudio todas las pacientes con citología anormal y colposcopia reportada como satisfactoria y negativa.

Criterios de exclusión: colposcopia positiva, colposcopia insatisfactoria, y negativa de la paciente a participar en forma libre y voluntaria en el estudio. Previo conocimiento de efectos adversos y posibles complicaciones del procedimiento a realizar.

Definición de términos: se define como citología anormal aquella reportada como ASC, AGC, LIE de bajo grado (Infección por VPH, NIC I, displasia leve), LIE de alto grado (NIC II, NIC III y Carcinoma in situ) y carcinoma invasor.

¿Qué es colposcopia?

Se define como colposcopia satisfactoria aquella donde se logra la visualización completa de la Unión Escamo- Columnar y colposcopia insatisfactoria si no se visualizó totalmente. A criterio del especialista examinador; colposcopia positiva si hay evidencia de alguna lesión cervical sospechosa y negativa si no hay evidencia de lesión cervical sospechosa.

Análisis: teniendo en cuenta que se trata de un estudio de tipo nominal, el análisis estadístico se fundamentó en cálculos porcentuales y proporciones específicas. Asimismo, para facilitar el procesamiento estadístico de la información los datos se registraron en Excel. Por ende, se analizaron en el paquete estadístico computarizado EPI- INFO 2005.

Consideraciones éticas: se cumplieron los requisitos éticos establecidos por la resolución 008430 de 1993 (título II, capítulo 1, artículo 11) del Ministerio de Protección Social de Colombia y fue avalada por el Comité de Ética de la Clínica Maternidad Rafael Calvo (Cartagena de Indias, Colombia).

Resultados en la colposcopia

La edad de las 43 pacientes incluidas en el estudio osciló entre los 17 y los 76 años, con una media de 41 y una desviación típica de 11.4 (Tabla 1).

La citología anormal que motivó la colposcopia se reportó como: ASC en 19 pacientes (44,2%), AGC en 4 pacientes (9,3%), LIE BG en 19 pacientes (44,2%) y LIE AG en 1 paciente (2,3%) (Tabla 2)

El CEC reportó como insatisfactorio en 4 pacientes (9,3%), de las cuales 3 fueron por extendido muy hemorrágico y 1 fue por muestra insuficiente; negativo en 33 pacientes (76,7%), AGUS (AGC, atipias de células glandulares, de la clasificación actual) en 1 paciente (2,3%), ASC en 1 paciente (2,3%), LIE BG en 2 pacientes (4,7%) y LIE AG en 2 pacientes (4,7%) (Tabla 3).

El LEC reportó negativo en 30 pacientes (69,7%), LIE BG en 7 pacientes (16,3%) y además LIE AG en 6 pacientes (14,0%) (Tabla 4).

La citología del CEC arrojó LIE AG en dos pacientes cuyas citologías previas eran de un LIE BG, reportó LIE BG en una paciente cuya citología previa era de LIE BG y otro LIE BG en paciente cuya citología previa era de AGUS (actual AGC). Para un total de 4 pacientes (9,4%) con citología del CEC positiva para LIE (Tabla 5).

El estudio histopatológico del LEC reportó LIE AG en 6 pacientes (13,9%) distribuidas así: en una paciente (2,3%) cuya citología previa era de LIE AG, en 3 pacientes (7%) cuyas citologías previas eran de LIE BG y en 2 pacientes (4,6%) cuyas citologías previas eran de ASC.

El estudio histopatológico del legrado endocervical evidenció LIE BG en 7 pacientes (16,3 %):

De las cuales 4 (9,3%) tenían citología previa con LIE BG y 3 (7%) tenían citología previa con ASC. Para un total de 13 pacientes (30,3%) con estudio histopatológico del LEC positivo para LIE (Tabla 6).

Sólo en una de las seis pacientes cuyos estudios histopatológicos del LEC fueron diagnosticados como LIE AG coincidió con la citología del CEC. En otra, la citología del CEC reportó LIE BG y en otra, la citología del CEC reportó AGC.

En las tres pacientes restantes, la citología del CEC fue negativa. De las siete pacientes cuyos estudios histopatológicos del LEC reportaron LIE BG, cinco tuvieron citologías de CEC negativas. Y en las dos restantes no detectaron LIE.

De los dos casos reportados como LIE AG en la citología del CEC uno fue también detectado como LIE AG en el estudio histopatológico del LEC. Y el otro se reportó como negativo en el estudio histopatológico del LEC. Este último caso requirió conización diagnóstica, cuyo estudio histopatológico reportó un LIE AG y fue terapéutico.

En una de las dos pacientes cuyas citologías del CEC se reportaron como LIE BG, el estudio histopatológico del LEC reveló LIE AG. La otra paciente tuvo estudio histopatológico del legrado endocervical negativo y se le realizó seguimiento citocolposcópico (Tabla 7).

No se detectó carcinoma escamocelular o adenocarcinoma oculto en ninguna de las 43 pacientes incluidas en el estudio.

Tratamiento de las pacientes con enfermedad cervical 

En los trabajos de investigación publicados en los últimos años, evaluando la utilidad del legrado endocervical, se ha considerado como innecesario, en la planificación del tratamiento de las pacientes con enfermedad cervical (19, 20). Este estudio contiene un enfoque nuevo en la valoración del papel de diagnóstico del LEC durante la colposcopia, al evaluar su utilidad diagnóstica en el caso específico de las pacientes con colposcopia satisfactoria y negativa, asociado y comparado con el CEC.

En otros estudios se ha logrado establecer una aproximación de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo del LEC (8, 15, 21). Este no era el objetivo de nuestro estudio, pues nuestras pacientes no se sometieron a la prueba de oro que es el estudio anatomopatológico final en un cono cervical.

En este reporte, la detección de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria, cuando la citología es menor (ASC, LIE BG) utilizando LEC fue de 13.9% para LIE AG, y de 16,3% para LIE BG; lo cual reviste especial importancia teniendo en cuenta que se ha reportado una prevalencia de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria cuando la citología es menor tan baja como del 1% (21). Serian de utilidad estudios adicionales con el fin de reevaluar la recomendación de la ASCCP de no usarlo en estos casos (18).

En nuestro estudio hubo menor impacto del CEC para la detección de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria cuando la citología fue menor al compararlo con el legrado endocervical (4,7% de LIE AG y 4,7% de LIE BG).

Lesiones ocultas en colposcopia

La detección de lesiones ocultas en colposcopia satisfactoria cuando la citología es mayor (en este estudio LIE AG) fue del 100%, es decir, 1 de 1 caso, que representa un 2,3% de las pacientes del estudio. La prevalencia de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria cuando la citología es mayor es el doble que las citologías menores pero sigue siendo baja (2,7%) (21). Asimismo, parecen necesarios estudios adicionales que permitan evaluar la recomendación de la ASCCP de usarlo en estos casos en forma discrecional dependiendo de la valoración endocervical (18).

La prevalencia de lesiones ocultas en la colposcopia insatisfactoria cuando la citología es menor es de 4,7% y cuando la citología es mayor de 13,9% (21), lo más destacable del LEC sería su alto VPN que permite descartar lesiones ocultas sin necesidad de hacer PED; en este caso existe una clara recomendación de usarlo para evitar PED (18). Por lo que este fue un criterio de exclusión en este estudio.

Investigación

Cabe resaltar que en nuestra investigación, el legrado endocervical permitió detectar LIE AG en seis pacientes, de las cuales solo a una se le pudo detectar dicha lesión en el CEC. Sin embargo, con el CEC se pudo detectar una paciente con LIE AG, cuyo LEC fue negativo, esto sugiere alguna utilidad adicional con el uso simultaneo del legrado endocervical y el CEC para disminuir el número de falsos negativos. No hay estudios en la literatura que evalúen este punto en particular.

Es posible concluir que parece existir una marcada utilidad del uso sistemático del legrado endocervical en pacientes con citología anormal y colposcopia satisfactoria negativa; que el CEC en forma aislada no parece ser tan útil en estas pacientes, pero que podría ser beneficioso su uso conjunto con el legrado endocervical con el fin de disminuir el número de falsos negativos; y que se requieren estudios adicionales quepermitan establecer recomendaciones al respecto.

Conflictos de Intereses

Ninguno que declarar.

Financiación

Recursos propios de los autores.

Referencias bibliográficas

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