Semiología del trauma facial
La base del diagnóstico de la mayor parte de traumas faciales, se fundamenta en una historia clínica adecuada y un examen físico completo. El examen debe ser exhaustivo aunque el paciente sólo presente heridas superficiales. Una escoriación, contusión o laceración puede ser la manifestación superficial de una fractura subyacente o de otras lesiones más graves. Pueden ser de gran utilidad los formatos preestablecidos de historia clínica como el desarrollado en el Grupo Integrado de Trauma Facial del Hospital Militar Central (GIFT). (Anexo 1 A y B).
A. Anamnesis
En el motivo de consulta del paciente con trauma facial es importante tener en cuenta la fecha y la hora del trauma y del ingreso al hospital. El mecanismo del traumatismo también debe ser registrado anotando el lugar de impacto, si hubo alteración del estado de conciencia y si recibió atención inicial antes del ingreso y cuál fue. Si hubo o no consumo de fármacos psicoactivos también es importante.
Además de los antecedentes investigados habitualmente en la historia clínica es importante hacer énfasis en traumas o cirugías faciales previas y en la presencia de malformaciones congénitas. El grupo sanguíneo, el RH y en las mujeres la fecha de la última menstruación, son importantes si se tiene en cuenta la posibilidad de que el paciente necesite una intervención quirúrgica de urgencias.
B. Examen físico
El examen físico del paciente con trauma facial tiene algunos factores, como el intenso dolor, el trauma emocional y la alteración de estado de conciencia, que le imprimen un mayor grado de dificultad que el habitual.
La adecuada explicación al paciente y a los familiares de los procedimientos que se van a realizar facilitan la colaboración en el examen haciendo que el diagnóstico sea más certero.
El registro del estado general del paciente, el estado de conciencia, incluyendo la Escala de Glasgow ( Anexo 2) y de los signos vitales al ingreso y durante el tiempo de permanencia en la sala de urgencias nos ayudará a definir las conductas a seguir. La tensión arterial y la frecuencia cardíaca nos informarán del estado cardiovascular del paciente, la frecuencia respiratoria nos dirá si hay problemas en la vía aérea y la temperatura nos alertará acerca de la posibilidad de infección.
1. Valoración general
Se debe valorar la presencia de asimetrías, deformidades faciales por alargamiento de los diámetros vertical o transverso, aplastamiento y sitios de pérdida de tejido.
2. Tejidos blandos faciales
Se debe revisar la presencia de equimosis, laceraciones, abrasiones y heridas de tejidos blandos. Anotar si los bordes de las heridas son nítidos o irregulares, la presencia de secreciones o de sangrado activo y si ya han recibido algún tipo de manejo como lavado, aplicación de sustancias sobre la herida o suturas. (Figura 2).
Figura 2. Trauma facial en accidente en bicicleta, gran avulsión de los tejidos de la hemicara izquierda dejando expuesto el globo ocular.
La valoración del sitio de estas lesiones nos ayudará a deducir el mecanismo probable del trauma, el tipo de manejo que deben recibir y el pronóstico relacionado con la imagen y función facial.
El examen de la movilidad de los músculos y de la sensibilidad facial también nos indicará el estado de los pares craneanos relacionados. Trigémino, con supraorbitario y supratroclear (sensibilidad de la frente y del párpado superior), infraorbitario (sensibilidad de la mejilla, el párpado inferior y vertientes nasales), mentonero (sensibilidad del labio inferior y del mentón) y movilidad de los músculos de la masticación. El nervio facial con sus ramas témporo facial y cérvico facial. (Movilidad de los músculos de la mímica).
HOSPITAL MILITAR CENTRAL GRUPO INTEGRADO DE TRAUMA FACIAL GITF
OTORRINOLARINGOLOGÍA – CIRUGÍA PLÁSTICA – CIRUGÍA MAXILOFACIAL HISTORIA CLÍNICA
| 1 IDENTIFICACIÓN | NOMBRE | |||||
|
SEXO |
FUERZA |
ESPECIALISTA |
||||
| 2 ATENCIÓN PREVIA | LAVADO DEBRID | TOX TETANICO | TRASFUSIÓN SUTURAS | |||
|
TIPO ANTIBIÓTICO |
DOSIS DIA | |||||
| 3 INGRESO | FECHA INGRESO |
día/mes/año |
HORA |
TIEMPO DE EVOL | horas | |
| INGESTIÓN DE ALCOHOL ANTECEDENTE IMPORTANTE | DROGAS | OTROS | ||||
| 4 MECANISMO DEL TRAUMA | HPAF ALTA VEL | HPAF BAJA VEL | CONTUNDENTE | |||
| CORTOCONDUNDENTE | CORTOPUNZANTE | ACCIDENT TRANSITO | ||||
| OTRO | ||||||
| 5 SIGNOS VITALES | T. ARTERIAL | /mm Hg | F. CARDIACA | x min | F. RESPIRATOR |
x min |
| TEMPERATURA | C° | GLASGOW | /15 | |||
| 6 LESIONES ASOCIADAS | TCE | CERVICAL | TORACICO | |||
| ABDOMINO PERLVICO | MMSS | MMIII | ||||
| 7 ESTADO GENERAL FACIAL | ALARGAMIENTO | HUNDIMIENTO | ASIMETRIA | |||
| 8 TRAUMA TEJID. BLANDOS | Marcar si hay edema, equimosis, laceración, abrasión o herida abierta | |||||
| DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |||
| CUERO CABELLUDO | LABIO SUPERIOR | |||||
| FRENTE | LABIO INFERIOR | |||||
| PARPADO SUPERIOR | MEJILLA | |||||
| PARPADO INFERIOR | PAB. AURICULAR | |||||
| SIEN | CUELLO | |||||
| NARIZ | OTRO | |||||
|
9 OJOS |
HERIDA GLOBO | TONO OCULAR DIPLOPIA |
CONJUNTIVAS TELECANTO |
|||
| MOVIMIENTOS ACULARES | ||||||
| REFLEJOS PUPILARES | ENOFTALMO | FONDO DE OJO | ||||
| REBORDE ORBITARIO | EXOFTALMO | EPIFORA | ||||
|
10 NARIZ |
EPISTAXIS | RINOLIQUIA | ENFISEMA | |||
| INESTABILIDAD PIRAMIDE | DESV SEPTAL | HEMATOMA/ABSCES | ||||
|
11 MALAR |
DEPRESIÓN | HIPOESTESIA | ARCO CIGOMAT | |||
| ESCALON FRONTOMALAR | INFRAORBITARIO | PILAR MAXILOMALAR | ||||
|
12CAVIDAD ORAL |
DIENTES Marcar perdida antigua: A | 18-17-16-15-14-13-12-11 | 21-22-23-24-25-26-27-28 | |||
| perdida en el trauma: O – fractura: X | 48-47-46-45-44-43-42-41 | 31-32-33-34-35-36-37-38 | ||||
| OCLUSION TIPO 1 | TIPO2 | TIPO3 | ||||
|
CAMBIOS RESPECTO A ANTES DEL TRAUMA |
MORDIDA ABIERTA | |||||
| PROTESIS | ORTODONCIA | HIGIENE ORAL | B M R | |||
| MOVILIDAD PREMAXILA | MOVILIDAD MAXILA | MOVILIDAD MACIZO FACIAL | ||||
| FRAGMENT MANDIB MOVILES | HIPOESTESIA MENTONERO | HERIDA LENGUA | ||||
|
13 ARTIC TEMPMANDIBULAR |
RUIDO APERTUR | RUIDO CIERRE | MOV CONDILAR | |||
| APERTURA BUCAL | mm | DESVIACIÓN | ||||
| 14 FARINGE | ||||||
| 15 CUELLO | ||||||
| 16 PARACLINICOS | HEMOCLASIFIC | RESV SANGRE | RX CADWELL | |||
| WATERS | LATERAL | SUBMENTOVERTEX | ||||
| TOWN | TAC | RMN | ||||
| 17 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA | A TRAUMA TEJID. BLANDOS | |||||
| B FX MAXILAR | DERECHA | IZQUIERDA | C FX MANDIBULA | DERECHA | IZQUIERDA | |
|
LEFORT I |
SINFISIS | |||||
|
LEFORT II |
CUERPO | |||||
| LEFORT III | RAMA | |||||
| LEFORT IV | CONDILO | |||||
| PALADAR | CORONOIDES | |||||
| OTRO | CONMINUCION | |||||
| D FX HUESOS PROPIOS | OTRO | |||||
| F SEPTUM NASAL |
E FX MALAR |
DERECHA | IZQUIERDA | |||
| G SENO MAXILAR | DERECHA | IZQUIERDA | I | |||
| PARED ANTERIOR | II | |||||
| PARED POSTERIOR | III | |||||
| PARED MEDIAL | IV | |||||
| PARED LATERAL | V | |||||
|
H SENO FRONTAL |
DERECHA | IZQUIERDA | VI | |||
| PARED ANTERIOR | OTRO | |||||
| PARED POSTERIOR | IFX ORBITARIA | DERECHA | IZQUIERDA | |||
| OSTIUM | PARED MEDIAL | |||||
| J SENO ETMOIDAL | PARED LATERAL | |||||
| K SENO ESFENOID | PARED INFERIOR | |||||
| L H. TEMPORAL | DERECHA | IZQUIERDA | PARED SUPERIOR | |||
| FX LONGITUDINAL | VLOW OUT | |||||
| FX TRANSVERSAL | BLOW IN | |||||
| FX MIXTA | OTRO | |||||
| OTRO | ||||||
| 16 MANEJO INICIALHOSMIL | LAVADO DEBRID | TOX TETANICO | TRASFUSIÓN | |||
| TIPO ANTIBIÓTICO | DOSIS DIA | SUTURAS | ||||
| CIRUGÍA | ||||||
| 17 MANEJO PROPUESTO | ||||||
| 18 DECISIÓN DE LA JUNTA | ||||||
| ESPECIALISTAS PARTICIPANTES | ||||||
| 19 MANEJO DEFINITIVO | ||||||
| 18 COMPLICACIONES | ||||||
| 19 SECUELAS | ||||||
3. Tercio superior
La presencia de deformidades en la frente con depresión ósea es signo de fracturas del seno frontal y obliga a evaluar la integridad de su pared anterior y posterior así como del conducto nasofrontal.
4. Ojos
En la valoración ocular se deben tener en cuenta las heridas de los tejidos blandos de párpado, córnea y conjuntiva. El signo de mapache (equimosis periorbitaria bilateral) se encuentra frecuentemente asociado a las fracturas de la base anterior del cráneo. (Figura 3).
Figura 3. Equimosis periorbitaria luego de trauma facial contundente.
En las heridas del párpado la localización es de vital importancia y es necesario anotar cuidadosamente el sitio, si se compromete el borde libre o si se lesiona el lugar de paso de la vía lagrimal.
El tono ocular ayudará a definir si hubo herida abierta del ojo.
La presencia de enoftalmo (hundimiento del globo ocular) alertará sobre la posibilidad de una herida abierta del ojo o una fractura de las paredes orbitarias. El hipoftalmos (descenso del ojo en el eje vertical) puede estar relacionado con fractura del piso de la órbita o con fractura en el sitio donde se insertan los ligamentos suspensorios del globo ocular (tubérculo de Whitnall, ligamento de Lookwood).
Es importante anotar la presencia de quemosis (edema conjuntiva), o hemorragia subconjuntival.
El lagrimeo excesivo o epífora orientará hacia el diagnóstico de lesiones de la vía lagrimal.
Los movimientos oculares y la presencia de diplopía en reposo o a las miradas extremas ayudará a diagnosticar lesiones de los músculos extrínsecos del ojo o de los pares craneanos III, IV y VI comprometidos con esta función.
La dificultad para la mirada hacia arriba o la diplopía en alguno de los dos globos oculares se relaciona frecuentemente con atrapamiento del músculo oblicuo o recto inferior o de la grasa orbitaria entre líneas de fractura del piso orbitario.
El aumento de la distancia entre los dos cantos internos del ojo (Normal: 30 a 35 mm) o tele canto nos indicará la lesión del sitio donde se insertan los ligamentos cantales del ojo.
Se debe realizar una valoración de los medios transparentes del ojo incluyendo una exploración retiniana con oftalmoscopio para valorar la magnitud de la lesión ocular.
Los reflejos pupilares de acomodación, a la luz y consensual nos ayudarán a identificar si la lesión es del globo ocular, del nervio óptico ( II par, vía aferente del reflejo), del III par (Motor ocular común, vía eferente del reflejo) o de sistema nervioso central.
Es importante la palpación del reborde orbitario con el fin encontrar escalones óseos que ayuden a diagnosticar fracturas de los huesos que conforman la órbita.
5. Nariz
La exploración de las lesiones de los tejidos blandos ayudarán al diagnóstico de los daños estructurales internos y externos de la nariz.
Es importante valorar la presencia o ausencia de deformidad de la nariz anotando si ésta es estable o inestable y si hay crepitación a la palpación.
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