Clasificación de Leipziger y Manson

TIPO I: (Figura12).

Fractura con fragmento único central, donde se encuentra preservado la inserción del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto.

Figura 12 a. Fractura naso orbito etmoidal tipo I incompleta unilateral.

Las fracturas incompletas son aquellas desplazadas en el reborde infraorbitario pero retienen continuidad del periostio a nivel del proceso angular interno del frontal.

En la completa en cambio el periostio pierde continuidad desplazando segmento en sentido caudal y lateral.

Según lo mencionado anteriormente estas fracturas pueden ser unilaterales y bilaterales, llamándose a estas últimas fracturas monobloque donde no se necesita cantopexia debido a la continuidad ósea a través de la línea media.

TIPO II:
Son fracturas completas unilaterales o bilaterales. Segmento único o con conminución externa a la inserción del ligamento cantal medial, encontrándose adherido a algún fragmento óseo de buen tamaño.

TIPO III: (Figura 14)

Conminución del fragmento central que compromete la inserción del ligamento cantal medial, con una línea de fractura que pasa justo por debajo de éste. Rara vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra adherido a varios fragmentos muy pequeños.

Figura 14. Fracturas Noe tipo 3.

Los tipos II y III pueden ser uni o bilaterales, incluso pueden coexistir un tipo II de un lado y un tipo III contralateral.

G. Fracturas del seno frontal

Los senos frontales empiezan su desarrollo a partir de los dos años de edad, originándose de diferentes estructuras del meato medio lo que conlleva a una gran variabilidad en su anatomía. Pueden ser identificados

radiográficamente hacia los ocho años de edad y adquieren su tamaño final después de los 12 años. Puede ser unilateral en el 10% de las personas y estar ausentes en el 4%.

El hallazgo más frecuente asociado a una fractura del seno frontal es una herida en la frente, sobre el reborde supraorbitario o la glabela. Se debe evaluar la presencia de escalones o crepitación óseas, y la presencia de lesiones asociadas como lesiones intracraneales, lesiones oculares, nasales o nasoórbito etmoidales así como la presencia o no de fístula de líquido cefalorraquídeo.

En su evaluación imagenológica las radiografías simples (Rx lateral y Cadwell) son de utilidad por la posibilidad de evidenciar niveles hidroaéreos, opacidad del seno frontal o neumoencéfalo. Sin embargo, para lograr una buena delineación de la fractura se requiere de la realización de una Tomografía Computarizada, con cortes coronales y axiales e inclusive de cortes sagitales si se requiere una buena evaluación del receso nasofrontal.

La clasificación del Donald de fracturas del seno frontal nos ayuda para la planeación del tratamiento:

1. Pared anterior

• A. Linear.
• B. Deprimida.
• C. Compuesta.
• D. Conminuta.

2. Pared posterior

•A. Linear.
•B. Deprimida.
•C. Deprimida con fístula de LCR.
•D. Conminuta.

3. Receso frontonasal.

4. Completa, pared anterior y posterior.

H. Fracturas del hueso temporal

Representan el 30% de las fracturas de la base del cráneo de acuerdo con su recorrido con respecto al eje mayor del peñasco se clasifican en fracturas longitudinales, transversas y mixtas.

Las fracturas longitudinales son las más frecuentes (80%) y clínicamente se caracterizan frecuentemente por hipoacusia de tipo conductivo debido a que normalmente el trazo de fractura es extralaberíntico y compromete el oído medio. Además se puede presentar otorragia generalmente de corta duración, otoliquía que podría indicar lesiones osteo durales a nivel del tegmen timpani o de la cara medial del oído medio. La parálisis facial se presenta en un 20% de los casos, generalmente es de aparición tardía e incompleta. El sitio más frecuente de lesión es el área cercana al ganglio geniculado y es frecuentemente causada por espículas óseas edema o fibrosis.

Las fracturas transversas representan el 15 al 20% de las fracturas temporales y se acompañan frecuentemente de hipoacusia neurosensorial y vértigo de intensidad variable. Se asocia a parálisis facial en un 50% de los casos, generalmente es de aparición inmediata y de peor pronóstico debido a que generalmente hay transacción completa del nervio siendo la porción timpánica del nervio la más frecuentemente afectada.

Frecuentemente se presentan fracturas mixtas compartiendo síntomas y signos de ambos tipos de fracturas temporales.

I. Trauma pediátrico

El esqueleto de los niños está en constante desarrollo cuantitativo y cualitativo y en relación íntima con los tejidos blandos. El trauma y el manejo quirúrgico, interviene en el crecimiento normal del macizo facial.

Se distinguen subgrupos en la población infantil basados en los cambios estructurales y anatómicos, al igual que en las técnicas de estandarización de fijación u osteosíntesis que se manejan mejor.

Al nacimiento el sistema óseo está conformado especialmente por hueso esponjoso y cartílago, cambiando la proporción de cada uno con la edad y aumentando el tejido óseo compacto. De igual manera se comporta la erupción dental y la formación de los senos parananasales que van apareciendo con el transcurso de los primeros años.

Se observa que la infancia el tercio medio facial y la mandíbula son más resistentes al trauma, por lo que las fracturas conminutas son poco frecuentes, mientras que las fracturas en leño verde son más comunes.

La incidencia de las fracturas faciales en los niños es baja en comparación con los adultos, gracias a un medio ambiente relativamente protegido, a la relación de la masa facial pequeña en relación con el cráneo y a la elasticidad del esqueleto facial. Algunas fracturas del tercio medio facial son poco comunes en edades tempranas incluyendo las fracturas del complejo nasoetmoidal, orbitaria, órbito cigomática).

En general la valoración del accidente pediátrico es diferente de la del adulto pues este paciente es poco comunicativo y poco colaborador. La escanografía de cara es fundamental, ya que las imágenes obtenidas con los

Rayos X convencionales la mayoría de veces son confusas por la falta de neumatización de los senos paranasales, que producen una sobreposición de imágenes impidiendo la valoración adecuada del macizo facial.

Lecturas recomendadas

1. Leipziger LS, Manson PN: Nasoethmoid orbital fractures. Current concepts and managemment principles. Clin Plast Surg 1992;19: 167-193.
2. ELLIS III: Sequencing treatment for naso-orbito-ethmoid fractures. J Oral Maxillofac Surg 1992;51: 543-558.
3. Gruss JS: Naso-Ethmoid-Orbital fractures: Classification and role of primary bone grafting. Plast Reconstr Surg 1985;75: 303-315
4. Marciani RD, Ganty AA: Principles of management of complex cranifacial trauma. J Oral Maxilofac Surg. 1993;51: 535-542.
5. Kent J, Neary JP, Silvia C, Zide M. Open reduction of fractured mandibular condyles. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1990;2:69-105.
6. Zide M, Kent J. Indications for open reduction of mandibular condyle fractures. J Oral Maxillofac Surg 1983;41:89-98.
7. Rombach D, Quinn P. Trauma to the temporomandibular Joint Region. En: Fonseca, Walker R. Oral and Maxillofacial Trauma. 2da edición. 1997. WB. Saunders. Philadelphia. Vol 1. Pp: 527-570.
8. Donoff B. Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. 3ra edición. Mosby. Pp 8
9. Alling C. Mandibular fractures. En: Alling C, Osbon D. Maxillofacial trauma. 1era edición. 1988. Philadelphia. Pp: 238-286.
10. Assael LA. Mandibular fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1997;5:27-179.
11. Hopkins R. Mandibular fractures: treatment by closed reduction and direct skeletal fixation. En: Rowne NL, Williams J. Maxillofacial Injuries. 2da edición. 1994.Churchill Livingstone. New York. Vol 1. Pp: 283-328.
12. Heslop I, Cawood I, Stoelinga R. Mandibular fractures: treatment by open reduction and direct skeletal fixation. En: Rowne NL, Williams J. Maxillofacial Injuries. 2da edición. 1994.Churchill Livingstone. New York. Vol 1. Pp: 341-386.
13. Walker RV.Condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:1185-1188.