Concha bulosa, sus reales implicaciones

Gabriel Gómez Rodríguez, MD.
Otorrinolaringólogo.

Introducción

Zuckerkandl en 1893 encontró una vesícula ósea de 23 mm de longitud y 13 mm de ancho en el borde anterior del cornete medio, lo que llamó concha bulosa.

La concha bulosa o neumatización del cornete medio puede ocurrir en cualquier momento de la vida y
puede presentarse en forma bilateral, comprometiendo la parte horizontal o vertical del cornete, y puede ubicarse en la cabeza, cuerpo o cola del cornete medio (1, 2).

Messerklinger (3) en su libro “Endoscopy of the Nose”, publicado en 1978, menciona la presencia de una o más neumatizaciones del cornete medio que producen cambios endoscópicos, caracterizados por diferentes superficies y formas que alteran la concavidad normal del cornete.

Se han identificado varias neumatizaciones en su interior de las que se describen:

– la célula conchal anterior, que esta en continuidad con la célula etmoidal posterior (generalmente, la más grande) y no tiene conexión con el meato medio.

– la célula conchal vertical, dispuesta en forma vertical, es la que se ha llamado seno conchal y su drenaje se hace en el meato medio.

Se han descrito neumatizaciones del cornete superior que dan lugar a la bula superior, pero su incidencia es muy baja (4, 5).

Los casos de neumatización del cornete inferior son muy raros y sólo se han descrito en la literatura mundial por Zinreich (z), un paciente de 320 estudiados escanográficamente en 1988 y por Dawlaty (y) dos casos en 1999.

En los diferentes estudios realizados, como el de Zeinreich SJ (4) en Baltimore, en 1988 se encontró una incidencia del 34% al menos en un lado.

Lam WW (6) en Hong Kong encontró una incidencia del 47% en asiáticos, sin que este hallazgo fuera estadísticamente significativo como factor desencadenante de sinusitis crónica.

Scribano E. (7), en Italia estudio retrospectivamente 73 casos de sinusitis crónica y evaluó la presencia de variantes anatómicas en el meato medio, encontrando 113 variaciones, de las cuales 67 correspondían a conchas bulosas que originaban puntos de contacto y sinusitis crónica.

A pesar de no existir una asociación hereditaria, he encontrado tres familias con conchas bulosas bilaterales. En una de ellas, la mamá tenia una concha bulosa bilateral sin síntomas infecciosos sinusales, pero dos de sus hijos tenían conchas bulosas bilaterales, que requirieron de tratamiento quirúrgico endoscópico por sinusitis crónicas bilaterales y poliposis nasal.

En mi serie de 550 pacientes con sinusitis crónica estudiados entre 1992 y 1999, sólo se encontraron 70 casos de concha bulosa que corresponden a un 12.7% y de estos solo 27 casos (38.5%de la conchas bulosas), se asociaron a sinusitis crónica y /o poliposis nasal.

La concha bulosa no es una anomalía congénita, no es una enfermedad, y tampoco es una indicación absoluta para cirugía; es tan solo una variante anatómica, que dependiendo de su ubicación, sus áreas de contacto, sus relaciones, su grado de neumatización y su tamaño, puede dar origen a diferentes síntomas nasales o paranasales.

En 1995 en la reunión Internacional de Enfermedades Sinusales realizada en Princeton, New Jersey (8), se aceptó internacionalmente el nombre de concha bulosa para describir la neumatización del cornete medio. Esta, se origina como una neumatización proveniente del receso frontal o de las células del agger nasi en la gran mayoría de los casos.

La célula interlamelar, es una variante de la concha bulosa y se diferencia de esta por su neumatización, proveniente del meato superior y su importancia radica en su localización en la lamela vertical del cornete medio.

Esta diferenciación es importante debido a la cefalea que desencadena y a su frecuente asociación con el síndrome de Sluder; además, es inusual encontrar infección en su interior.

Dalessio, (9) en 1972 en sus estudios experimentales en humanos ha concluido ” áreas mucosas en contacto se asocian con cambios en la irrigación microvascular lo que origina un reflejo sobre este tejido. Estas áreas tendrían unas altas concentraciones de aminas vasoactivas que se asocian con la inducción de dolor o con una disminución en el umbral del dolor-“.

Uddman (10) y Pernow (11) en 1983 identificaron un alto contenido de neuropéptidos en la mucosa nasal, entre ellos el polipéptido intestinal vasoactivo, un péptido productor de gastrina, la histidina isoleucina y el de mayor concentración,la sustancia P ( secuencia de aminoacidos: H-arg- Pro.Lys-Pro-Gln-Gln-Phe-Phe-Gly-Leu-Met-Nh2) .

La sustancia P entre otras acciones es un fuerte agente vasodilatador y es el principal mediador de las fibras C no mielinizadas, cuya concentración es considerable en la mucosa nasal; estas serían las fibras aferentes del reflejo axonal propuesto para explicar el dolor originado en los puntos de contacto entre las mucosas.

La concha bulosa sólo en el 2% (12) de los casos puede dar lugar a un empiema o a una sinusitis en su interior y en raros casos puede ser el origen de un mucopiocele.

En el caso de la poliposis nasal, es clara la relación entre los puntos de contacto en el meato medio y en la cara septal del cornete, sitio en donde se inicia la poliposis nasal.

Las causas de la neumatización del cornete medio no han podido ser atribuidas a agentes alérgicos, infecciosos, raciales o tumorales. Stammberger (1), menciona la aparición de conchas bulosas incluso en pacientes por encima de los 60 o 70 años.

Cómo estudiar la concha bulosa

El diagnóstico de la concha bulosa empieza por el interrogatorio del paciente, en donde es preciso indagar por la presencia de escurrimiento posterior, dolor en los puntos sinusales, obstrucción nasal y alteraciones en el sentido del olfato.

Estos síntomas sumados a una rinoscopia anterior en donde se encuentre aumentado el diámetro del cornete medio deben hacer sospechar el diagnóstico.

Una desviación septal en el área III, con una cabeza del cornete ancha, son signos altamente sensibles y específicos de concha bulosa, pero su diagnóstico sólo podrá confirmarse mediante una escanografía de senos paranasales.

La radiografía de senos paranasales no es útil en el diagnóstico y sobretodo es imposible mediante élla, ver las relaciones de la concha en el meato medio.

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