Sinusitis pediátrica

Willfred Burckhardt B. MD*
Diana Tobón C. MD**

* Otorrinolaringólogo,Docente Adjunto Departamento de Otorrinolaringología. Universidad del Valle.Cali, Colombia
** Otorrinolaringóloga, Servicio de Otorrinolaringología Hospital de San Juan de Dios – Cali, Colombia

Introducción

El diagnóstico y manejo de la sinusitis en la población pediátrica ha sido controversial en las últimas décadas. Las infecciones del tracto respiratorio superior constituyen la primera causa de consulta en la población pediátrica y se estima que un 5 a 10% de las infecciones virales progresan a sinusitis bacteriana (1). Muchos autores consideran que es una patología subdiagnosticada dado que muchos pediatras y padres de familia consideran que la rinorrea purulenta es parte normal del desarrollo de los infantes; mientras que otros consideran que todas las infecciones virales del tracto respiratorio superior podrían ser una sinusitis aguda y por ende deberían recibir manejo antibiótico(2,3,4).

Hace 10 años muchos pediatras cuestionaban la existencia de la sinusitis en los niños aduciendo que los senos paranasales no se habían desarrollado y por ende las infecciones bacterianas de estas cavidades era inexistente.(1) El desarrollo en los métodos diagnósticos y en el conocimiento de la fisiopatología ha cambiado diametralmente el conocimiento y manejo de esta patología. Existen factores predisponentes reconocidos como la inmadurez inmunológica de los lactantes, las alergias, la polución, el reflujo gastroesofágico, la hipertrofia adenoamigdalina, el hacinamiento en guarderías, entre otros. El rol exacto de estos factores en la fisiopatolgía aún es discutido (2,3,4).

Fisiopatología

Existen múltiples teorías sobre la función exacta de los senos paranasales. Múltiples funciones se han propuesto tales como ser cavidades de resonancia; contribuir a humectar y calentar el aire inspirado; aligerar el peso del cráneo; amortiguar el efecto intracraneano de los traumas, contribuir al sentido del olfato (5).

Los estudios fisiológicos de Messerklinger de los años setenta partieron en dos la historia de la rinología moderna. Se estableció que el drenaje y la ventilación son los factores más importantes para mantener la fisiología normal de las cavidades sinusales. La efectividad del drenaje del moco está influenciada por factores como la cantidad de moco producido, su composición, la motilidad ciliar, la reabsorción de la mucosa y las condiciones de los ostiums de drenaje y de las precámaras (6). Por ende cualquier patología que altere los factores anteriormente nombrados puede contribuir al desarrollo de un cuadro sinusal.

El complejo osteomeatal es la “precámara” más importante pues en él convergen los drenajes de los senos maxilares, frontales y etmoides anterior. La obstrucción del complejo osteomeatal produce disminución del drenaje mucoso, las secreciones estancadas sirven de caldo de cultivo para las bacterias. La respuesta inmune produce inflamación y congestión tisular, las citoquinas y otros mediadores además de atacar a las bacterias producen daños en las cilias, alterando aún más el drenaje mucoso. Además dentro de los senos obstruidos se disminuye el pH y aparecen condiciones de anaerobiosis y de presión negativa, favoreciendo la entrada de patógenos cuando el paciente se suena (3).

Criterios diagnósticos

Acorde con la nueva terminología, lo propio es referirse a esta patología como rinosinusitis, pues es claro que el proceso patológico afecta la mucosa de la cavidad nasal y de los senos paranasales como un solo órgano con grandes similitudes histológicas y fisiológicas; además rara vez ocurre sinusitis sin rinitis concomitante (2, 7).

El diagnóstico de rinosinusitis se basa en el cuadro clínico y en la duración de los síntomas. En principio, todo cuadro gripal es una rinosinusitis viral en la que se sospecha sobreinfección bacteriana cuando el cuadro se prolonga más de 10 días o se empeoran los síntomas después de 5 a 7 días (1,2,3,4). En algunos casos la infección aguda puede progresar rapidamente a un cuadro de rinosinusitis complicada (2). La duración de los síntomas nos permite clasificar la rinosinusitis; la rinosinusitis aguda será aquella que dure entre 10 días y 4 semanas; la rinosinusitis subaguda va de 4 a 12 semanas y la rinosinusitis crónica es aquella que persiste por más de 12 semanas. La rinosinusitis recurrente es aquella en la que se presentan cuadros agudos a repetición con resolución completa de los síntomas entre los episodios (2,7).

Los síntomas más frecuentes son rinorrea, congestión nasal, cefalea, dolor o presión facial, fiebre, irritabilidad, halitosis, tos y escurrimiento posterior (1,2,3). El concepto de criterios mayores y menores definido por el Comité Conjunto de Rinosinusitis de la Academia Americana de Otorrinolaringología (AAO), la Sociedad Rinológica Americana (ARS) y la Academia Americana de Alergias Otorrinolaringológicas (AAOA) en 1997 no es del todo extrapolable a la población pediátrica, pero lo consideramos de utilidad (7)(Ver Tabla 1).

TABLA 1
CRITERIOS MAYORES Y MENORES PARA DIAGNOSTICAR SINUSITIS

Criterios Mayores:

– Dolor o presión facial* – Congestión o pesadez facial – Obstrucción nasal – Rinorrea, escurrimiento posterior – Hiposmia o anosmia – Pus en nariz al E.F. – Fiebre (sólo en procesos agudos)

Criterios Menores:

– Cefalea – Fiebre nocturna intermitente – Halitosis – Fatiga crónica – Odontalgia – Tos – Otalgia, sensación de oído lleno

* No constituye historia sugestiva de sinusitis en ausencia de otros criterios mayores. – 2 o más criterios mayores son altamente sugestivos de sinusitis – 1 criterio mayor y 2 menores son altamente sugestivos de sinusitis – 1 criterio mayor o 2 menores son moderadamente sugestivos

 
La utilidad de la radiología simple es cada vez más debatida, dada su baja sensibilidad, especialmente en lo que al etmoides se refiere. Debe primar el criterio clínico. Se recomienda la escanografía de senos paranasales en los pacientes refractarios a manejo médico adecuado; los pacientes que presentan complicaciones secundarias al proceso infeccioso sinusal; y en los pacientes en los que se está considerando la cirugía endoscópica como opción terapeútica (1,2). La utilidad de los cultivos también es cuestionada y su uso rutinario no se recomienda, pero son necesarios cuando el paciente está séptico o severamente comprometido, cuando los síntomas progresan a pesar del tratamiento médico apropiado, cuando el niño no es inmunocompetente y cuando se presentan complicaciones (2).