La cirugia endoscopica trasnasal para el manejo de las fístulas de LCR

En 1981, Wigand publica el primer caso de un cierre de una fístula de LCR por vía endoscópica n transnasal (14) Desde entonces se han publicado numerosos artículos sobre una variedad de técnicas endoscópicas para el manejo de éstas fístulas con muy buenos resultados cuando éstos son realizados por cirujanos experimentados (15-20).

A continuación presentaré un resumen de la técnica básica que actualmente utilizo para el manejo de las fístulas de LCR:

1. Utilizo siempre anestesia general.
2. Siempre coloco un catéter subaracnoideo lumbar ya sea para inyectar fluoresceína, ó para disminuir la presión intracraneal, lo cual se logra retirando 30-40 c.c. de LCR durante ó al final del procedimiento.
3. El tipo de abordaje endoscópico para localizar la fístula, depende del sitio exacto del defecto. Las fístulas localizadas a nivel de la fóvea etmoidal ó la lamella lateral de la lámina cribosa, requieren de una etmoidectomía anterior y posterior completa para exponer la base del cráneo. Los defectos localizados a nivel de la lámina cribosa generalmente requieren además, una resección del cornete medio para poder exponer adecuadamente ésta región. Las fístulas de LCR localizadas a nivel del seno esfenoidal, pueden abordarse de varias maneras pero en general se recomiendan abordajes amplios como por ejemplo: abordajes transeptales ó transetmoidales, según si la lesión es central ó lateral en el esfenoides.
4. Una vez expuesta toda la fístula, se procede a resecar 5 mm de la mucosa alrededor del defecto, para evitar que ésta mucosa interfiera con la adhesión de los injertos.
5. En éste momento se procede a colocar los injertos de acuerdo con las técnicas de posicionamiento de injertos que presentaré más adelante.
6. Una vez completado el cierre del defecto a satisfacción, colocamos gelfoam y luego un Merocel para mantener nuestros injertos en su sitio.

Técnicas de Posicionamiento de Injertos

1. Técnica por encima: “Overlay”

Esta técnica consiste en colocar un injerto libre encima del defecto y del hueso circundante, donde previamente hemos resecado la mucosa. Se pueden utilizar varios tipos de injerto. Los más frecuentemente utilizados son de mucoperiostio tomado del cornete inferior contralateral pero también pueden utilizarse el mucoperiostio del septum nasal ó los injertos de fascia lata ó fascia temporal.

Esta técnica la utilizamos en casos de fístulas pequeñas ó para aquellas localizadas a nivel de la lámina cribosa ó su lamella lateral.

2. Técnica por debajo: “Underlay”

Luego de localizar el sitio exacto del defecto en la base del cráneo, se procede a elevar la duramadre de la cara intracraneal de la base del cráneo alrededor del defecto, creando así un bolsillo epidural donde se colocan los injertos libres. En éste bolsillo epidural colocamos injertos de fascia y si el defecto es grande (mayor de 1 cm.), generalmente colocamos además un injerto óseo tomado del septum nasal para reforzar el cierre. A continuación, siempre coloco otro injerto libre de mucoperiostio tomado del cornete inferior contralateral, a manera de un “Overlay,” logrando así un cierre en 2 ó 3 capas.

3. Técnica con Colgajo Mucoperióstico Esfenoidal

En la literatura aparecen numerosas técnicas de rotación de colgajos para el cierre de fístulas de LCR (21) (22) (23) (24). Estas técnicas generalmente emplean la “rotación” de colgajos pediculados en el septum nasal ó en el cornete medio. Si bien pueden ser efectivos en algunos casos, preocupa el hecho de que durante la fase de retracción cicatrizal de todo postoperatorio, la retracción del colgajo pueda movilizar los injertos y ser causa de recidivas. Por éste motivo normalmente no utilizo colgajos de “rotación” y en el único caso en que utilizo colgajos, es para algunas fístulas a nivel del esfenoides, y en éstos casos utilizo el colgajo mucoperióstico esfenoidal.

Esta técnica es una técnica personal y a mi mejor saber, no está descrita como tal, en la literatura mundial pertinente.

Consiste en disecar la mucosa del seno esfenoidal, comenzando por la pared superior y medial, y pediculando el colgajo lateralmente. La disección del colgajo debe sobrepasar el sitio de la fístula por 5 a 8 mm. Se procede a cerrar la fístula utilizando una técnica “underlay” ó “overlay” utilizando injertos de fascia, y luego reposicionamos el colgajo para que cubra éstos injertos.

Las ventajas de ésta técnica es que se logra un cierre que está reforzado por una mucosa vascularizada, que favorece la integración más rápida de los injertos libres. A diferencia de los colgajos de rotación, el hecho de que con ésta técnica, el mucoperiostio que hemos disecado para hacer el colgajo se reposiciona al sitio original de donde se disecó, hace que el efecto de movimiento del colgajo durante la fase de retracción cicatrizal del postoperatorio, sea mucho menor.

Cierre de Fístulas de LCR con Cirugía Endoscópica: Análisis de Nuestros Resultados.

La Tabla No. 3 resume lo que ha sido mi experiencia en el manejo de las fístulas de LCR utilizando técnicas endoscópicas transnasales. Esta serie incluye el manejo quirúrgico de 24 fístulas de LCR en 22 pacientes. En ésta serie, la tasa de efectividad con un solo procedimiento quirúrgico es del 96 %. Hasta la fecha, solamente una paciente ha tenido recidiva de su rinoliquia en el mismo sitio del cierre endoscópico. Esta paciente tenía una fístula de LCR espontanea localizada a nivel de la lámina cribosa derecha y le practiqué un cierre endoscópico utilizando una técnica “overlay”. Estuvo asintomática por 1 año antes de recaer y actualmente está en estudio para descartar una posible hipertensión endocraneana benigna, antes de decidir si necesita una derivación ventriculoperitoneal ó una C.E.T. revisional. El tiempo de control postoperatorio varió entre 6 y 96 meses con un promedio de 34 meses. En general, no tuvimos ninguna complicación relacionada con los procedimientos quirúrgicos, para una tasa de morbilidad del 0%.

TABLA 3
CIERRE DE FÍSTULAS DE LCR CON CIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSNASAL DR. ALFREDO HERRERA (1991-1999)

#	EDAD	GENERO	ETIOLOGIA	SITIO ANATOMICO	TECNICA
1 2	45  39	F  F	ESPON.  ESPON.-(A-Encef.)	Esfenoides-D ) Esfenoides–D	CET (O CET (U)
3 4	51  40	M  F	PTT  IATRO-Ref.	Esfenoides–D  LLLC Anterior–B	CET (U-0)  CET (O)
5 6	64  30	F  M	IATRO-Ref.  IATRO-Pers.PNC(DNO)	Lamina Cribosa-D  Esfenoides–I	CET (O) CET (O)
7 8	24  26	M M	PTT-(CPF) PTT-(A-Encef.)	Esfenoides–D  Fovea Etmoidal Anterior-D	CET (CME-O) CET (U-O)
9 10	62  37	F  F	ESPON-(A-STV)–(A-HEB)  ESPON.	Esfenoides–D  Lamina Cribosa–D	CET (O) CET (O)
11 12	22  46	F  F	PT-(A-Encef.) ESPON-(A-STV)-(A-HEB)	Fovea Etmoidal Anterior-I  Esfenoides-D	CET (U-0) CET (U-0)
13 14	15  28	M  F	PTT-(CPF) LLLC Anterior-I  IATRO-Ref.(Hipof.)	Lamina Cribosa-D  CET (O)  Esfenoides–(silla turca)	CET (O)  CET (U-0)
15 16	58  47	F  F	ESPON.-(A-HEB)  IATRO-Ref.-(Hipof.)–(A-STV)Esfenoides–(silla turca)	Lamina Cribosa-I	CET (O) CET (U-0)
17 18	38 31	F M	ESPON.  IATRO-Pers.(C.-CEF)-(A-Encef)	Lamina Cribosa–I LLLC Posterior–I	CET (O) CET (O)
19 20	52  47	F F	ESPON.(A-QA) ESPON.(A-Encef)	Esfenoides–D  Lamina Cribosa-I	CET(U-0)  CET (O)
21 22	25  49	F  F	PTT-(A-Encef)  IATRO-Pers.PNC(Estesio.)	LLLC Posterior-I  Lamina Cribosa-D	CET (U-O) CET (U-O)

F:Femenino; M:Masculino; D:Derecho; I:Izquierdo; B:Bilateral; CET:Cirugía Endoscópica Transnasal; (o):”Overlay”; (U):”Underlay”; (CME–O): Colgajo Mucoperióstico Esfenoidal–”Overlay”; ESPON.:Espontáneo; PTT:Post traumático Tardío;IATRO-Ref.:Iatrogénico referido por otro cirujano; IATRO-Pers:Iatrogénico personal; (A-Encef.):Asociado a un encefalocele; PNC:Forma parte normal de la cirugía.; (DNO):Durante una Descompresión del nervio óptico; (CPF):Craniotomía Previa Fallida; (A-STV):Asociado a Silla Turca Vacía; (A-HEB):Asociado a Hipertensión Endocraneana Benigna; (Hipof.):Posterior a cirugía de Hipófisis; (C.-CEF):Complicación durante una Cirugía Endoscópica Funcional; (A-QA):Asociada a un Quiste Aracnoideo; (Estesio):Durante la resección de un Estesioneuroblastoma; LLLC: Lamella Lateral de la Lámina Cribosa