Cirugía endoscópica transnasal de la base del cráneo

Alfredo Herrera, MD.
* Otorrinolaringólogo. Universidad Militar Nueva Granada.
Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Instituto de Rinología y Cirugía Endoscópica

Introducción

La Cirugía Endoscópica Transnasal (C.E.T.) de la Base del Cráneo, es uno de los campos de mayor avance dentro de nuestra especialidad. Los avances tecnológicos y la experiencia ganada con el manejo de la patología inflamatoria nasosinusal, nos permite hoy en día, manejar una gran variedad de patologías de la base anterior y media del cráneo, que incluyen: Fístulas de Líquido Cefaloraquídeo (LCR), Encefaloceles, Gliomas, Lesiones del Nervio Optico Intracanalicular, Tumores Benignos Nasosinusales que invaden la base del cráneo y algunos casos seleccionados de Tumores Malignos como los Estesioneuroblastomas.

Con éste trabajo quiero presentarles, los aspectos más importantes, respecto al manejo de algunas de las patologías anteriormente mencionadas, haciendo énfasis en las técnicas endoscópicas transnasales que actualmente utilizamos.

Fístulas de LCR

Las Fístulas de LCR se pueden considerar, como cualquier comunicación entre la cavidad intracranial y la cavidad nasal. Siendo la primera una cavidad estéril y la segunda una cavidad contaminada, siempre existe un riesgo inminente de una meningitis ó un absceso cerebral, por lo que se hace indispensable un manejo adecuado.

Existen en la literatura mundial, numerosas clasificaciones para las Fístulas de LCR (1),(2),(3). Las tablas No. 1 y 2, ilustran los sistemas de clasificación que nosotros actualmente utilizamos. Debe tenerse en cuenta que el manejo de éstos pacientes se hace en base a éstas clasificaciones pues el comportamiento clínico de cada una de ellas, varía de una manera significativa.

TABLA 1
CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS DE LCR SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA

1. Seno frontal

2. Seno etmoidal – Fóvea etmoidal anterior – Fóvea etmoidal posterior – Lamella lateral de la lámina cribosa

3. Lámina cribosa – Anterior – Posterior

4. Seno esfenoidal – Pared lateral – Pared superior – Pared posterior

5. Paradójico – Proveniente de la fosa craneal media – Proveniente de la fosa craneal posterior

TABLA 2
CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS DE LCR SEGÚN ETIOLOGÍA

1. Traumáticas A. Post trauma craneoencefálico: – AGUDO (aparece antes de 14 días)  – TARDIO (aparece después de 14 días) – ASOCIADO – Meningoencefaloceles – Hipertensión Endocraneal – Otros B. Post quirúrgico (iatrogénicas) – Agudas (aparece antes de 14 días) – Parte normal de un procedimiento quirúrgico Cirugía de Hipófisis ó Tumores de la Base del Cráneo Decompresión del Nervio Optico Otros – Complicación de una cirugía – Tardías (aparece después de 14 días) – Asociadas  – Meningoencefaloceles – Silla Turca Vacía – Hipertensión Endocraneana Benigna – Otros

2. No traumáticas A. Espontáneas B. Asociadas a – Meningoencefaloceles – Hipertensión Endocraneana Benigna – Hidrocefalia – Lesión Ocupando Espacio (tumores) – Silla Turca Vacía – Osteomielitis – Otros

También es importante recalcar que clínicamente, las Fístulas de LCR pueden ser activas, si el paciente presenta franca rinoliquia, ó inactiva, si no existe evidencia de rinoliquia. El hecho de que un paciente inmunocompetente presente mas de un episodio de meningitis, no es una casualidad ni mala suerte sino probablemente una fístula de LCR. La ausencia de rinoliquia no le debe dar una falsa sensación de seguridad pues existe igual riesgo para desarrollar infecciones intracraneales secundarias en ambas situaciones.

Manejo

El manejo de los pacientes con fístulas de LCR debe hacerse basados en la etiología, sitio y tamaño del defecto, y la experiencia personal del cirujano con cada una de las técnicas disponibles hoy en día. Es indispensable que el cirujano que maneje este tipo de pacientes, tenga un conocimiento profundo de la anatomía de la base del cráneo. Debe además tener un muy buen dominio de las técnicas endocópicas transnasales y disponer de un buen equipo endoscópico e instrumental adecuado para éste tipo de cirugías.

Manejo según etiología

1. Fístulas de LCR Traumáticas: (Posterior a un Trauma Craneoencefálico)

Este tipo de fístulas responden en general muy bien con solo manejo médico conservador. Un estudio presentado por Shapiro y Skully (4), reporta una tasa del 94% de efectividad para el cierre de fístulas de LCR que se presentaron inmediatamente después de un TCE, utilizando solamente un drenaje lumbar subaracnoideo. El manejo inicial conservador de la fístula, no debe demorar el manejo de las fracturas faciales pues el realinear éstas fracturas favorece la reparación espontanea de la duramadre.

Si un paciente persiste con rinoliquia después de 10 días de manejo médico conservador, estaría indicado un cierre quirúrgico del defecto pues la experiencia ha demostrado que las posibilidades de un cierre espontaneo después de 10 días es poco probable.

Si un paciente presenta una fístula de LCR que aparece varios meses ó años después de un TCE, actualmente se recomienda proceder a un cierre quirúrgico pues se ha visto que son pocas las posibilidades de un cierre espontaneo, aún en casos en que desaparezca la rinoliquia.

2. Fístulas de LCR Traumáticas: (Post-Quirúrgicas)

Este tipo de fístulas pueden ocurrir como complicación de procedimientos intracraneales, cirugías de hipófisis, ó durante cirugías nasosinusales. También se han reportado fístulas de LCR secundarias a rinoplastias (5), aunque esto es bastante infrecuente. La incidencia de que una Fístula de LCR ocurra como complicación de una cirugía endoscópica de senos paranasales es de un 0.34 % a un 1.3 % (6, 7).

La mayoría de autores coinciden en que si una fístula de LCR es detectada durante un procedimiento quirúrgico, ésta se debe cerrar inmediatamente dentro de la misma cirugía (8, 9). Si la fístula es detectada en el postoperatorio y el defecto es pequeño, probablemente cierre con solo manejo médico conservador que idealmente debe incluir algún tipo de drenaje subaracnoideo. Si la fístula persiste por más de 10 días ó si es de alto flujo, debe considerarse un cierre quirúrgico.

3. Fístulas de LCR No Traumáticas: (Espontáneas)

Para éste tipo de pacientes se recomienda un cierre quirúrgico temprano (tan pronto se diagnostique) pues se ha visto que hay pocas probabilidades de un cierre definitivo con solo manejo médico conservador. Un estudio retrospectivo de la Clínica Mayo revisa una serie de 28 pacientes con Fístulas de LCR Espontáneas. A tres de éstos pacientes se les dio manejo médico conservador y vieron que luego de 24 meses, los 3 pacientes presentaban recurrencia de su fístula que requirieron finalmente manejo quirúrgico (10).

4. Fístulas de LCR No Traumáticas: (Asociadas a Otras Patologías)

El manejo de éstos pacientes depende directamente de la patología asociada en cada caso en particular.

Los pacientes que presentan una fístula de LCR asociada a una hipertensión endocraneana benigna ó una hidrocefalia, van a requerir una derivación ventrículo-peritoneal o lumbo-peritoneal.

Los pacientes con lesiones que ocupan espacio necesitan una craniotomía para resecar la lesión y por ésa misma vía, cerrar el defecto dural.

Las fístulas de LCR asociadas a meningoencefaloceles, pueden ser manejados adecuadamente a través de técnicas endoscópicas transnasales (11,12,13), al igual que los pacientes que presentan fístulas asociadas a una silla turca vacía.