Sinusitis en la Infancia: Cronología de los Senos Paranasales

Cronología de los Senos Paranasales

Los senos paranasales son una serie de cavidades aéreas situadas en el interior del esqueleto de la cabeza, que están en comunicación con las fosas nasales. Los orificios de comunicación proporcionan ventilación a los senos y una vía de drenaje para el moco que producen. Los senos paranasales reciben el nombre de senos frontales, senos maxilares, senos esfenoidales y celdillas etmoidales.

El desarrollo de las cavidades paranasales es incompleto en el momento de nacer y el desarrollo de ellos se presenta a medida que se aumenta la edad del paciente.

Seno etmoidal: Limita en la parte superior con la fosa craneal, posterior con el seno esfenoidal, lateral con la órbita, anterior con el unguis e inferior con la cavidad nasal. El seno etmoidal está presente desde el nacimiento.

Seno maxilar: De forma piramidal, incluido en el hueso maxilar. Esta formado en su parte superior por el piso de la órbita, el piso por la apófisis alveolar, medialmente por la parte lateral de la cavidad nasal, en su parte anterior por la superficie facial del maxilar. El seno maxilar está también presente al nacer y alcanza su completo desarrollo después de los 7 años de edad.

Seno frontal: Los dos senos frontales se encuentran separados por un tabique central. Está relacionado con la órbita y la cavidad craneal. El seno frontal no se desarrolla hasta aproximadamente los 7 años de edad, alcanzando su tamaño definitivo de los 18 a los 20 años.

Seno esfenoidal: Su ostium desemboca en la apófisis esfenoidal en el meato superior. El seno esfenoidal se desarrolla después del nacimiento hasta el 6 año de vida y alcanza la formación completa entre los 10 y 16 años de edad.

Factores de Riesgo

Los siguientes son los principales factores de riesgos que conllevan a que se presente sinusitis en la infancia:

• Las infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores
• La inmadurez inmunológica e inmunodeficiencias.
• La hipertrofia adenoidea y la adenoiditis.
• Asistencia a la sala cuna o jardín infantil.
• La exposición al humo de los cigarrillos, contaminación ambiental y la alergia
• Cuerpos extraños, pólipos y tumores nasales.

Etiología

Los gérmenes que con más frecuencia causan tanto la sinusitis aguda como crónica, independiente de la edad, en orden de importancia son:

• Virus: Adenovirus, influenza, parainfluenza
• Estreptococo pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Branhamella catarralis
• Streptococo beta hemolítico
• Stafilococo aureus
• Gérmenes anaerobios

Puntos Básicos a Evaluar:

Cuadros respiratorios superiores persistentes:

La sinusitis aparece posterior a la rinofaringitis aguda o crónica, presentando antecedentes de inflamación viral en vías aéreas superiores o inferiores. Si persiste por más de diez días predispone a la inflamación de la mucosa de los senos paranasales.

A) Fiebre:

La sinusitis generalmente cursa con fiebre. Puede ser causa de fiebre desconocida y prolongada.

B) Síntomas específicos:

Se ve más en niños mayores, quienes pueden relatar si presentan dolor facial, cefalea, dolor periorbitario y anosmia entre otros.

C) Síntomas inespecíficos:

Secreción nasal y obstrucción nasal uni o bilateral. Fiebre. Halitosis. Tos.

D) Identificación en el niño menor:

Los síntomas son inespecíficos y se suelen manifestar como irritabilidad. Se identifica con fiebre alta, aspecto tóxico. Puede presentar celulitis periorbitaria o aumento de volumen ocular.

E) Características de las secreciones:

Dependerá de la población bacteriana y de la infiltración celular. La rinorrea puede ser: Hialina. Mucosa. Purulenta. Sanguinolenta. Combinada.

Es de anotar que las características de las secreciones no se relacionan con el agente etiológico. En estos casos de diferenciación es mas importante el tiempo de evolución y el estado general del paciente.

RINORREA HIALINA.

Se ve en los cuadros agudos, por edema y secundario a enfermedades sistémicas, principalmente rinofaringitis aguda, rinitis alérgica. Hay inflamación de la mucosa con aumento de la permeabilidad de los capilares, que produce un exudado seroso en la cavidad sinusal. Se presenta edema del estroma con infiltración celular, linfocitico y células plasmáticas.

RINORREA MUCOSA.

Por aumento de las glándulas productoras de moco, la secreción se estanca creando un medio de cultivo excelente para el desarrollo de gérmenes, en el estroma aparecen histiocitos y células productoras de moco. La cavidad nasosinusal con la secreción, va absorbiendo el aire del seno, creando presión negativa que conlleva a mayores alteraciones histológicas.

RINORREA PURULENTA.

Hay una pérdida total de la transparencia. La coloración podrá variar de amarillo, verdoso, marrón, mal oliente y de gran viscosidad, adherente a la mucosa. Aparece en forma de grumo o tapones en los orificios nasosinusales. Hay infiltrado de polimorfonucleares y de otras células plasmáticas, histiocitos y fibroblastos. Hay obliteración glandular, vascular y neural.

RINORREA SANGUINOLENTA.

Debido a la ruptura vascular se presenta salida de sangre; aparecen granulomas de colesterol, que actúa como factor irritativo tisular. La patología se encuentra en un nivel más profundo y hay compromiso de los vasos sanguíneos

RINORREA COMBINADA.

Puede ser muco – purulenta o muco-sanguinolenta y tendrá los elementos celulares característicos de cada uno en particular. Se ve en los procesos recurrentes y en los reagudizados

F) Examen físico

• Inspección facial y orbitaria para descartar complicaciones, valorando la presencia de deformidad, hiperemia, tumefacción, apertura palpebral y movilidad del globo ocular.
• Inspección de las fosas nasales para observar rinorrea purulenta bilateral, hipertrofias de cornetes y desviación del tabique nasal
• Rinoscopia anterior: Utilizando un otoscopio de mano, observando la presencia de una secreción purulenta en el meato medio es altamente predictiva de sinusitis maxilar. Hay que descartar presencia de pólipos u otras lesiones
• Inspección directa de la faringe, puede revelar una rinorrea posterior
• La sensibilidad facial se determina aplicando presión digital sobre los senos maxilares y frontales
• Percusión dentaria, entre un 5% y un 10% de sinusitis maxilares son secundarias a infección de la raíz dental.
• Otoscopia: Puede acompañarse de otitis media.
• Palpación cervical: Para apreciar adenomegalias, suelen ser indoloras.
• Los senos etmoidales y esfenoidales no se pueden evaluar adecuadamente en el examen físico.
• Transiluminación: Se ha usado para evaluar los senos frontales y fundamentalmente el maxilar, siendo su valor controvertido. No tiene valor en niños menores de 9 años. De los estudios efectuados se deduce que debe realizarse en total oscuridad y realizarlo personal entrenado.

Criterios Diagnósticos:

Una importante estrategia para dimensionar la severidad del cuadro de sinusitis, es agruparlas manifestaciones y los hallazgos acorde con los criterios diagnósticos, los cuales a su vez pueden ser mayores o menores.

Clasificación

La clasificación más común es la que toma en cuenta la duración de los síntomas.

1. Sinusitis aguda.
2. Sinusitis sub-aguda.
3. Sinusitis crónica.
4. Sinusitis aguda recurrente.

SINUSITIS AGUDA:

Cuando los síntomas duran menos de cuatro semanas, los episodios se resuelven con tratamiento médico, sin daño residual en la mucosa.

SINUSITIS SUB-AGUDA:

Cuando los síntomas duran de cuatro semanas a tres meses.

SINUSITIS CRÓNICA:

Cuando la sintomatología tiene una duración de más de tres meses, con alteraciones estructurales en la mucosa sinusal ó seis episodios de sinusitis aguda al año, con alteraciones en la tomografía axial computarizada de senos paranasales.

SINUSITIS AGUDA RECURRENTE:

Cuando el paciente presenta más de cuatro episodios de sinusitis aguda en un período de seis meses y existe adecuada respuesta al tratamiento médico, sin daño residual de la mucosa.

Diagnóstico:

El diagnóstico en pediatría es clínico basándose en los criterios sintomáticos y semiológicos por la edad del paciente.

Se sospecha ante episodios respiratorios superiores de mas de diez días de evolución que algunos autores han denominado Criterio de Persistencia.

Existen circunstancias independientes del tiempo de evolución el cual están involucrados el estado general del paciente y signos o síntomas considerados como criterios mayores, es el caso de infantes con sintomatología grave como fiebres de mas de 39ºc y descarga nasal purulenta y/o aspecto tóxico durante 3 días seguidos y en aquellos que sean aptos para definir un síntomas mas específicos como cefalea y dolor facial.

Como lo mencionamos anteriormente la diferenciación entre rinosinusitis viral y sinusitis por bacterias se basa mas en los criterios de tiempo (persistencia de síntomas) y estado general del paciente que en las características de las secreciones nasales.

Ayudas Diagnósticas:

• Los estudios como cultivo de secreción nasal o faríngeo no guardan relación con la sinusitis.
• Punción y aspiración directa del seno: considerada como la prueba de oro, pero se considera solo en casos de grave compromiso y estado tóxico, estados de inmudeficiencia y complicaciones supurativas intracraneales.
• Rx senos paranasales: En general no se recomienda por el desarrollo cronológico de los senos paranasales en el menor, además no ayuda a diferenciar entre procesos virales de los bacterianos.
• La tomografía axial computarizada es una importante ayuda imagenológica para documentar la existencia del compromiso sinusoidal, y tiene unas indicaciones muy precisas.

Complicaciones

Las complicaciones que se pueden presentar con la sinusitis pueden llegar a ser severas, por lo tanto el tratamiento deber ser completo y tratando de alcanzar la solución completa a la entidad. Son complicaciones potenciales: la celulitis periorbitaria y orbitaria, la trombosis del seno cavernoso, el absceso subperióstico, el absceso cerebral, y el empiema epidural y subdural.