Manejo y evaluación de la epistaxis en pediatría 

Treatment and evaluation of epistaxis in children 

Resumen

Introducción:

El niño que sangra por la nariz produce en sus padres y cuidadores gran angustia. Las causas son múltiples y en la gran mayoría de los casos se trata de un padecimiento corto, auto limitado y que no repite.

Objetivo:

Identificar claramente cuándo realizar una valoración hematológica completa, ungüentos o cauterización según el caso y qué materiales se deben usar en epistaxis severas. Diseño: Revisión narrativa de la literatura.

Materiales y métodos:

Se realizó una búsqueda en bases de datos virtuales y búsqueda manual de información con el fin de encontrar la blibliografía pertinente para describir el estado del arte en el manejo y la evaluación de la epistaxis en niños a través de una revisión narrativa de la literatura.

Resultados:

Las fuentes bibliográficas halladas, se depuraron según impacto, población objeto y tiempo de publicación hasta obtener los artículos de revisión, reportes de caso y libros, de los cuales se sintetizó la información contenida en la revisión.

Conclusiones:

El enfoque del tratamiento depende de la presencia o no de sangrado activo, de la severidad del mismo, su localización y además de las enfermedades intercurrentes.

Los episodios de sangrado nasal recurrentes moderados de localización anterior, con varices septales identificadas, incluso en un paciente con comorbilidades de base, pueden ser eficazmente tratadas con la combinación de cauterización con nitrato de plata y crema antiséptica tópica dos veces al día durante 4 semanas.

Palabras clave: Epistaxis, Hemorragia, Enfermedades Nasales, Pediatría.

Abstract

Introduction: Children who bleed from their nose, worry highly to their parents and carers. The causes are many and for most cases it is a short, self-limited and not repeated illness.

Objective: Clearly identify when to perform a complete hematologic assessment, ointments or cauterization and what materials should be used in severe epistaxis. Design: Narrative review of the literature.

Materials and methods: A search can be performed in virtual databases and manual search for information to find relevant information to describe the state of the art in the management and evaluation of epistaxis in children through a narrative review of the literature.

Results: The bibliographical sources found, were refined by impact, target population and publication time until review articles, case reports and books, of which the information contained in the review were synthesized.

Conclusions: The treatment approach depends on the presence or absence of active bleeding, its severity, location and intercurrent diseases. Recurrent episodes of moderate anterior nasal bleeding, with septal varices identified, even in a patient with comorbidities base, can be effectively be treated with the combination of silver nitrate cauterization and topical antiseptic cream twice daily for 4 weeks.

Key words: Epistaxis, Hemorrhage, Nose Diseases, Pediatrics.

Introducción epistaxis en pediatría

La epistaxis se define como hemorragia aguda dentro de la cavidad nasal incluyendo la nasofaringe

(1). Es una condición común, la incidencia de un episodio de sangrado nasal durante toda la vida es de aproximadamente 60%, sin embargo, la mayoría de los episodios son de menor importancia y menos de 10% requieren atención médica pudiéndose presentar como una condición severa que amenaza la vida que requiere reanimación y detención apropiada del sangrado

(2). La remisión o valoración otorrinolaringológica se reserva para la minoría de los casos en que la epistaxis es severa y/o hay otros factores del paciente asociados o comorbilidades que requieren la admisión (3,4).

La epistaxis se clasifica como primaria, cuando no se encuentra una causa o epistaxis secundaria donde hay una causa definida, también se describe en términos del sitio de sangrado; el sangrado anterior del septo nasal se encuentra en el 90% de los casos y puede ser controlado con medidas sencillas o taponamiento y/o cauterización nasal, el sangrado posterior es más dramático y puede requerir medidas más invasivas e incluso intervención quirúrgica (1).

No hay consenso sobre el mejor enfoque para la evaluación de la epistaxis en pacientes pediátricos. Sin embargo el objetivo es lograr un enfoque integral para la evaluación y el tratamiento que incluye también las morbilidades asociadas.

Mediante el conocimiento de la anatomía, consideraciones sobre mecanismo de la lesión, las complicaciones potenciales que surgen de las condiciones médicas asociadas como coagulopatías, y las opciones de tratamiento incluida la intervención quirúrgica para epistaxis severas, los pacientes pueden ser evaluados rápidamente y con precisión para garantizar el tratamiento más adecuado y con resultados positivos para el paciente (5).

Epidemiología 

El sangrado nasal es una condición común en todos los grupos de edad, hay una distribución bimodal de la incidencia con picos en los adultos mayores de 35 años y en los niños entre las edades de 3 y 8 años, es poco frecuente en niños menores de 2 años (1, 6).

La incidencia en la población general es aproximadamente 60%, sin embargo, solo 6 al 10% de estos requiere tratamiento médico (2). Los episodios de hemorragia menor ocurren con más frecuencia en niños y adolescentes, mientras que hemorragias graves que requieren intervención otorrinolaringológica ocurren a menudo en las personas mayores de 50 años (7).

Se describe que 30% de todos los niños y niñas de 0 a 5 años, 56% de las personas de 6 a 10 años, y el 64% de los jóvenes de 11 a 15 años han tenido al menos un episodio de sangrado nasal en su vida, mientras que el 56% de los adultos con hemorragias nasales recurrentes han presentado este problema en la infancia (6,8).

En la mayoría de los niños el sangrado se detiene espontáneamente, pero en algunos niños se presenta como hemorragias severas o recurrentes que pueden necesitar tratamiento hospitalario. En 1979, Petruson (6) en Suecia estimó que el número de niños que consulta al otorrinolaringólogo por epistaxis es de 0,5 por 1.000 niños al año en el grupo de edad de 0 a 5 años y de 1,6 en el grupo de edad de 6 a 10 años.

Etiología 

La epistaxis generalmente se presenta de forma secundaria a condiciones benignas y autolimitadas que resuelven de forma espontánea o después de medidas conservadoras emprendidas por los propios pacientes o cuidadores sin recurrir a atención médica (3, 9, 10).

La etiología es multifactorial y clásicamente se ha se dividido en dos categorías: local y sistémica (7).

También se clasifica como anterior o posterior, dependiendo del sitio de sangrado.

La localización posterior se presenta más a menudo en adultos mayores con hipertensión o arteriosclerosis, mientras que en la mayoría de los niños, el sangrado es espontáneo y se origina en la región anterior del septo nasal.

El sangrado a menudo resulta cuando esta región está expuesta a aire seco o un traumatismo menor, la formación de costras, el trauma digital y la vestibulitis definida como una infección de la piel del vestíbulo nasal que produce dolor, inflamación, fisuras y costras.

Se ha demostrado que la colonización nasal con Staphylococcus aureus es más común en niños con epistaxis que en los controles, y se ha postulado que la colonización de S. aureus causa inflamación crónica de bajo grado que resulta en neovascularización septal que, junto con irritación y trauma digital, puede explicar la secuencia de eventos que resultan en epistaxis recurrentes (9).

También los pacientes que sufren de rinitis alérgica son más propensos a epistaxis porque la mucosa nasal se encuentra inflamada y friable.

Sólo en un pequeño número de casos el sangrado nasal en niños puede atribuirse a una causa primaria bien definida, se describe que menos de un 3% de las hemorragias nasales se atribuyen a un trastorno hemostático subyacente, como la enfermedad de Von Willebrand, hemofilia o púrpura trombocitopénica idiopática (11).

Los estudios sugieren que hasta un 5% a 10% de los niños con hemorragias nasales recurrentes puede tener una enfermedad de Von Willebrand leve, sin diagnóstico previo (9,11).

La telangiectasia hemorrágica hereditaria y tumores tales como nasoangiofibroma pueden presentarse como epistaxis. S

in embargo, más del 90% de todos los pacientes pediátricos con sangrado nasal, no presentan una causa sistémica subyacente, y se estima que en 10% de los casos, no es posible definir su etiología (12).

En estas situaciones, se denomina epistaxis idiopática o esencial afecta principalmente a los varones y tiene una incidencia que aumenta con la edad y se ha asociado un incremento de su presentación durante los meses más fríos de invierno cuando las infecciones del tracto respiratorio superior (un precursor frecuente episodios de epistaxis) son más frecuentes y cuando la humedad en recintos interiores disminuye a niveles bajos.

Esto podría ser explicado porque el cambio de un ambiente exterior frío a uno cálido y seco causan variaciones del ciclo nasal normal, lo que puede dar lugar a la congestión anormal de los senos paranasales y de la mucosa nasal, y en última instancia a sangrado (12).

Gilberto Eduardo Marrugo Pardoa MD, Patricia Beltrán Erazob MD 
a Profesor asociado y jefe servicio Otorrinolaringología Universidad Nacional de Colombia, Coordinador Unidad Otorrinolaringología
Pediátrica Fundación Hospital de la Misericordia.
b Residente Primer año Otorrinolaringología Universidad Nacional de Colombia. 
Forma de Citar: Marrugo GE, Beltrán LP. Manejo y evaluación de la epistaxis en pediatría.
Acta otorrinolaringol. cir. cabeza cuello; 2015;43(1):58-63

Información del artículo
Historia del artículo:
Recibido: 20 de enero de 2015
Revisado: 30 de enero de 2015
Aceptado: 18 de febrero de 2015

Correspondencia:
Gilberto Eduardo Marrugo Pardo
todogodo@hotmail.com
Profesor asociado y jefe servicio Otorrinolaringología
Universidad Nacional de Colombia
Coordinador Unidad Otorrinolaringología Pediátrica
Fundación Hospital de la Misericordia
Av. Caracas 1 -13, Bogotá – Colombia. Tel. (57-1) 3811970
0120-8411/$ – see front matter © 2015 Asociación Colombiana de Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial. Publicado por ACO RL. Todos los derechos reservados