Enfoque de tratamiento de la epistaxis en pediatría

El enfoque depende de la presencia o no de sangrado activo y de la severidad del mismo. Los principales objetivos del tratamiento son el control de la hemorragia, el tratamiento de la causa subyacente y la prevención de la recurrencia (13).

Una cuidadosa historia debe ser realizada y se enfocará en excluir hemorragia secundaria a una enfermedad sistémica, el examen directo por lo general revela o no la presencia de várices septales, lesiones de la mucosa o evidencia de sangrado reciente (7).

Consideraciones de urgencia

En casos raros de compromiso hemodinámico secundario a hemorragia nasal severa el tratamiento inicial sigue las directrices de reanimación, se requiere además hemograma urgente, conteo plaquetario, estudios de coagulación y hemoclasificación.

Medidas iniciales de sangrado activo agudo

Como primera medida toda la parte cartilaginosa inferior de la nariz se comprime para aplicar presión a los posibles puntos de hemorragia anterior. También, la aplicación de un vasoconstrictor tópico, puede llevarse a cabo antes de que comience la evaluación propiamente dicha, esta medida es al tiempo diagnóstica y terapéutica, ayuda a visualizar el sitio de la epistaxis y estimula la hemostasia.

Estos agentes también disminuyen el grosor de la mucosa, condición que es necesaria para la colocación de un taponamiento nasal en un espacio más amplio. Esto puede reducir el trauma de la mucosa ocurrido durante la inserción de un taponamiento y con ello disminuir los sitios de hemorragia secundaria por lesión de la misma.

La mayoría de las hemorragias nasales de los niños son autolimitadas, sin embargo casos recurrentes y más graves requieren atención por parte de un profesional de la salud.

Sangrado activo persistente a pesar de las medidas iniciales 

La aplicación de una combinación de anestésico tópico y vasoconstrictor es útil en este caso. La anestesia tópica hace el procedimiento más humano para el paciente y menos estresante para el médico. Además, la colocación eficaz de un taponamiento puede verse comprometida si el procedimiento duele demasiado y el paciente se torna poco cooperativo.

Las causas subyacentes pueden hacerse evidentes en esta etapa. Cuando se presenta incapacidad para visualizar la ubicación del sangrado, el taponamiento nasal anterior o posterior, o una combinación de ambos es la siguiente línea  en el tratamiento y actualmente se encuentran disponibles una variedad de taponamientos muy eficaces en el control de la hemorragia.

Foco de sangrado visible 

Aunque se utiliza con mayor frecuencia para el tratamiento clínico de epistaxis recurrentes sin sangrado activo, la cauterización con nitrato de plata puede en ocasiones tratar sangrados nasales activos leves localizados a nivel anterior si se identifica un sitio específico.

La más frecuente complicación es el tatuaje con nitrato de la piel del vestíbulo nasal y narina, que no requiere tratamiento, la pigmentación desaparece en unos pocos días. Es rara la presencia de dolor posterior pero se puede manejar con analgésicos comunes.

La complicación mayor, que con más frecuencia se encuentra, es la perforación septal; esta requiere cirugía correctora posterior (13).

Se describe que la cauterización en el mismo lugar en ambos lados del tabique priva al cartílago septal de suministro de sangre (de la cubierta mucosa) y puede resultar en la perforación del septo si se hace bilateralmente, sin embargo estudios realizados muestran que la cauterización con nitrato de plata simultánea bilateral conlleva un riesgo bajo para perforación del tabique nasal cuando se aplica en una concentración adecuada (la profundidad de penetración en el tejido con concentración 95% fue aproximadamente el doble de la obtenida con 75%) y por un periodo apropiado (14).

La cauterización debe ser empleada con precaución, informando al paciente sobre el dolor asociado, formación de costras y el riesgo de complicaciones.

El médico que realiza la cauterización debe utilizar medidas adecuadas de protección, pues el paciente puede estornudar y presentarse lesiones de la córnea y piel por el nitrato de plata (15).