Fisiopatología quirúrgica del cartílago septal

El comportamiento biomecánico del cartílago septal está determinado por las propiedades y distribución de sus principales componentes estructurales, como las fibras colágenas y elásticas, los condrocitos, las unidades de proteoglucano, el ácido hialurónico y el agua. Murakami y colaboradores (43) señalan que estos componentes tienen una interacción muy compleja, con variaciones infinitas en densidades de enlace cruzado, permeabilidad osmótica e interacciones colágeno-proteoglucánicas. En la septoplastia, se intenta modificar la configuración del cartílago septal alterando su resistencia y rigidez.

Se han descrito sólo dos maneras de enderezar un cartílago encorvado: la morselización y las incisiones de espesor completo. Rubin (50) señala que la morselización es un método muy eficaz para tratar las desviaciones del cartílago, pero también tiene sus desventajas. Para emplear la morselización es necesario levantar colgajos mucopericondriales bilaterales y su objetivo es lograr como resultado un cartílago «débil» o falto de rigidez. En este caso el cirujano debe procurar un soporte estructuralsuficiente cuando emplea esta técnica, para evitar la caída de la punta nasal. El cartílago morselizado se adhiere más fuertemente al mucopericondrio, lo cual hace que sea sumamente difícil realizar reintervenciones o cirugías de revisión con la elevación subsiguiente de colgajos mucopericondriales.

Si se practican sobre una superficie cóncava del cartílago, una serie de incisiones de espesor completo, se puede corregir el encorvamiento. Si la superficie es convexa, se procede a hacer incisiones triangulares en el cartílago.

Murakami y colaboradores (43) señalaron que lasincisiones de espesor parcial no producen resultados convenientes, ni estables, recomendando emplear incisiones de espesor completo en el cartílago, que permitan conservar una superficie mucopericondrial intacta.

Los resultados del tratamiento de las deflexiones caudales del tabique pueden ser decepcionantes. Este tipo de deflexiones suelen provocar no sólo obstrucción funcional de la vía aérea, sino también deformación estética como la desviación y la deformidad de la punta de la nariz.

Por lo general hay tres categorías de deflexión caudal del tabique:

a) Dorso recto con deflexión caudal aislada y posiblemente punta torcida.
b) Deformación en forma de C.
c) Deflexión en forma de S.

Kamer y Churukian (32) señalan que la corrección quirúrgica de las deflexiones caudales del tabique deben reponer el cartílago, preservar el soporte de la punta nasal y conservar el aspecto y la función septocolumelar normales.

Para lograrlo, recomiendan utilizar una incisión de hemitransfixión septal alta, a 1.5 cm del margen septal caudal y tangente a una línea que va desde el borde caudal de los cartílagos laterales superiores hasta la espina nasal. Se debe tener cuidado de conservar la continuidad del mucopericondrio contralateral. Se hace una incisión de espesor completo en el cartílago y se levanta, en sentido caudal, un colgajo submucopericondrial. El segmento caudal del cartílago cuadrangular se libera de la espina nasal y de la cresta maxilar quedando totalmente desarticulado y pudiendo moverse hacia una posición más en la línea media. Se hacen suturas de transfixión para sostener este realineamiento y recolocar el colgajo mucopericondrial.

A veces el cartílago cuadrangular puede quedar en posición de subluxación a lo largo de la cresta maxilar. Las variaciones anatómicas en las proyecciones de la cresta suelen determinar hacia qué lado puede ocurrir una subluxación traumática. Por lo general, este tipo de subluxaciones pueden tratarse de manera satisfactoria mediante la resección de una tira horizontal de cartílago y es posible que también de la cresta maxilar ósea, para que éste pueda desarticularse y desplazarse hacía la línea media. Cabe recordar que hay un intercambio y entrecruzamiento de fibras mucopericondriales con las fibras mucoperiósticas contralaterales a lo largo de la unión del cartílago cuadrangular con la cresta maxilar. Para la elevación de esta región es importante emplear un instrumento de disección cortante.

Deformaciones obstructivas importantes ubicadas en el piso de la nariz pueden contribuir a trastornos como la formación de costras, el debilitamiento de la mucosa nasal con áreas de laceración y la epistaxis. En estos casos, es preciso resecar una porción de la cresta maxilar, elaborando colgajos mucoperiósticos bilaterales y protegiéndolos con las hojas del espéculo nasal mientras con un osteótomo o cincel de 4 mm, o con el drill de un shaver o debrider se elimina ese segmento.

Los cartílagos laterales superiores deformados pueden ser la causa de alineamiento imperfecto del septum cartilaginoso (29). A veces, se requiere practicar una osteotomía medial con fracturas hacia afuera de la pirámide nasal, uni o bilateralmente, a fin de que el cartílago lateral superior pueda moverse hacia los lados. Esta maniobra lleva al cartílago lateral superior lateralmente, alejándolo del eptum y abre el ángulo de la válvula nasal.

En esta situación se recomienda conservar la zona de unión e inserción de los cartílagos laterales superiores al septum cartilaginoso. No obstante, a veces es necesario desprenderlos. Por lo general, esto se hace elaborando túneles de unión por debajo del mucopericondrio. Después, mediante separación extramucosa, los cartílagos laterales superiores se desprenden del septum y sus porciones salientes se recortan.

Cualquier deformación del segmento superior del tabique es fácilmente accesible en este momento. La morselización resulta ser una técnica excelente en esta situación, puesto que el mucopericondrio ha sido levantado en ambos lados.

Como la morselización produce exposición del cartílago, el lado más dorsal del tabique morselizado suele ameritar recortes para su contorneo.

Materiales y métodos

Desde 1994 hasta el 2002 se han realizado en el Instituto Médico “La Floresta” 2.730 casos de cirugía funcional endoscópica del septum nasal con abrader electromecánico.

La población de pacientes intervenidos abarcan edadescomprendidas entre 4 y 78 años (Tabla 1). 1.557 pacientes son del sexo masculino (57%) y 1.173 corresponden al sexo femenino (43%). Del total de pacientes 655 (23%) presentaron un antecedente de trauma ocurrido en un período no mayor de dos años, 683 pacientes (25%) presentaron un antecedente de trauma ocurrido en un período mayor de dosaños, el resto de los pacientes (1.392) correspondientes a un 50.9% no refirieron ningún antecedente de trauma.

Tabla 1
Cirugia septum nasal

Los pacientes reintervenidos fueron clasificados de acuerdo al número de intervenciones previas del septum nasal; pacientes con una cirugía previa (623 pacientes – 22.8%), con dos (191 pacientes – 6.9%) con más de tres cirugías previas del septum nasal (82 pacientes- 3%). Es decir, que 896 pacientes (32.8%) fueron sometidos a una o más septoplastias que fracasaron. Esta estadística supera a las presentadas del 10% por Rees (49), del 15% por Stucker (54) y del 7,9% por Gómez Arango (24), debido a que en este estudio se tomaron como parámetros diagnósticos la correlación clínica, endoscópica y tomográfica, aumentando la precisión diagnóstica y por tanto la sensibilidad en la detección de alteraciones septales.

Del número total de pacientes tenemos que 2.110 (77%) fueron además intervenidos de algún tipo de procedimiento endoscópico de los senos paranasales. Todos los pacientes con desviaciones o deformidades del septum nasal asociadas o no con otra patología rinosinusal (sinusitis crónica, hipertrofia mucosa de cornetes, hipertrofia adenoidea, poliposis, deformidad nasal externa), fueron tratadospreoperatoriamente con inhaladores esteroideos nasales, descongestionantes, antialérgicos y posteriormente evaluados con estudio videoendoscópico y tomografía computarizada de senos paranasales. Posteriormente se procede a realizar la CFESN con video asistencia utilizando endoscopios rígidos de 0º, 25º y 30º de 4 mm de diámetro y sistema de succión irrigación (Karl Wolf). Particularmente en nuestra experiencia quirúrgica, utilizamos el endoscopio de 25º y el instrumental electromecánico es el drill abrader de 4.0 mm de diámetro poco agresivo (Smith & Nephew Dyonics. Inc) (Stryker ® ). El resto del instrumental requerido para llevar a cabo este procedimiento es el mismo utilizado en la septoplastia nasal tradicional (disectores, cánulas de succión). Este tipo de procedimiento es realizado como procedimiento aislado o asociado a otras intervenciones como: cirugía endoscópica de los senos paranasales, turbinectomía parcial, adenoidectomía.

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