Reflujo Gastroesofágico y su Relación con el Asma
Resumen
María del Socorro Medina Palomino
Pediatra – Neumóloga Pediatra
Cada vez se acepta más la relación del reflujo gastroesofágico con enfermedad respiratoria en la población infantil
El término reflujo gastroesofágico se define de la manera más simple como el paso del contenido gástrico hacia el esófago, no olvidando que ocurre como una respuesta normal a la deglución en la primera hora posprandial, normándose RGE fisiológico15.
El RGE patológico o enfermedad por reflujo gastroesofágico a la cual me referiré, es la respuesta evidente de la mucosa esofágica a la acción del contenido gástrico, bajo ciertas condiciones como grado de acidez, tiempo de exposición de la mucosa al ácido y frecuencia de exposición.
El RGE se expresa clinicamente de una manera muy variable, con manifestaciones esofágicas como: vómito, regurgitación frecuente en lactantes, pirosis y dolor abdominal en niños mayores, manifestaciones extraesofágicas como estridor, tos crónica, disfonía, dolor toráxico, neumonías recurrentes y síndrome broncobstructivo entre otras5
El esófago y el árbol bronquial comparten el mismo origen embiológico y la misma inervación autonómica.
La prevalencia del reflujo Gastroesofágico en Asma está entre un 34 y 89%.
En otras patologías respiratorias, la prevalencia del RGE es: en tos crónica 10-15%¹, en Neumonía recurrente20 43% en apnea – ALTE 99%.
La producción o no de la enfermedad por reflujo gastroesofágico depende de la competencia o no de cualquiera de las barreras antireflujo15 las cuales son: Esfinter esofágico inferior; pilar derecho diafragmático19, ligamento freno esofágico, ángulo de HIS, mecanismo de válvula gastroesofágica peristatismo esofágico, aclaramiento ácido, secreción y vaciamiento gástrico.
Enfermedad pro Reflujo Gastroesofágico que causa Asma
Los mecanismos potenciales que explican cómo el reflujjo ácido en el esófago induce o exacerba la obstrucción del flujo aéreo en asmáticos son:
- Reflejo mediado Vagalmente
- Reactividad bronquial aumentado
- Microaspiración
- Macroaspiración
1. Reflejo Mediado Vagalmente o Teoría «refleja»
Definida como el reflujo gastroesofágico que estimula receptores de la mucosa esofágica induciendo bronco constricción y cambios de la resistencia de la vía aérea, alteraciones mediadas por el vago.4-12
Estudios a nivel experimental en animales, y otros estudios en humanos han demostrado un aumento en la Resistencia Pulmonar total, disminución del flujo aéreo; disminución del flujo espiratorio pico (PEFR)7, y disminución de la saturación arterial de oxígeno con la infusión de ácido dentro del esófago 11-19. En animales respuestas bloqueadas con vagotomía bilateral.
2. Reactividad Bronquial aumentada¹
Estudios clíicos tendientes a demostrar la reactividad bronquial aumentada, encuentra que la dosis total de metacolina requerida para reducir el WEF1 en un 20% fue significativamente menor cuando se infundió ácido en el esófago, que cuando se colocó solución salina normal.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico empeora el asma por un aumento de la respuesta broncomotora a otros estímulos.19
3. Microaspiración o Teoría “Reflujo”
Defina como el reflujo del contenido gástrico dentro del esófago proximal con algún grado de aspiración, ocasionando cambios en la resistencia de la vía aérea.4-8
El Dr. Tuchman y colaboradores encontraron un aumento en la resistencia pulmonar total con la microaspiración en gatos.¹
La microaspiración esta asociada con importantes caídas del flujo espiratorio pico (PEF) en humanos.12
La respuesta a la infusión ácida es de rápida instauración, pH dependiente y mediadora vagamente, respuesta abolida por la vagotomía cervical bilateral en estudios experimentales en animales.
4. Macroaspiración
El evento aspirativo es difícil de demostrar teniendo en cuenta la poca sensibilidad de los métodos diagnósticos convencionales; la naturaleza intermitente de la aspiración por reflujo en la vía aérea. Teniendo que utilizarse métodos más complejos como: La Fibrobroncoscopia o Intubación Traqueal, para la documentación de este hecho.
Sin embargo son bien conocidos los efectos de la aspiración de contenido gástrico con la producción de: síntomas broncobstructivos, abseceso pulmonar, neumonía, edema pulmonar y fibrosis pulmonar. 11-20
De los cuatro mecanismos mencionados, la teoría “Refleja” o Reflejo Mediado Vagalmente es el más importante dentro de la patogénesis de la obstrucción del flujo aéreo en asmátivos inducidos por el RGE
Estudios con monitoria del pH intraesofágico en 24 horas, a nivel esofágico proximal y distal, demuestran que los síntomas respiratorios relacionados con eventos de RGE ocurrieron con mahyor frecuencia con el RGE distal que con el RGE simultaneo (proximal y distal)11-17.
El grado del acidificación del esófago distal se puede considerar una variable crítica en ocasionar síntomas respiratorios, no así la duración de los eventos del reflujo11.
Ninguna correlación entre severidad o duración del asma con la presencia de RGE, también entre edad del paciente y severidad del RGE17. El tiempo de reflujo total fue significativamente mayor en el paciente con asma.
Grandes volúmenes de contenido gátrico en el esófago distal, más que a nivel proximal ocasionan reflejo esófago bronquial. La exposición ácida a nivel proximal en pacientes asmáticos fue el 16% en los diferentes estudios; en los pacientes con dolor toráxico se encontró mayor prevalencia de RGE proximal14.
(Lea También: Aproximación Terapéutica a la Enfermedad por RGE en Asmáticos)
Asma que ocasiona enfermedad por Rge – mecanismos patológicos
1. Gradiente Presión Toraco Abdominal
Aquellas situaciones que modifican el gradiente Presión Torado Abdominal, o Presión Transdiafragmática como: La expiración forzada mediante la tos o sibilancia facilita la enfermedad pro RGe. 1-19-21
La Hiperinsuflación pulmonar produce aplanamiento diafragmático, con cambios de la relación diafragma – EEI, también bién facilitando el RGE. 10-14
2. Disminución de la Presión del Esfinter esofágico inferior (EEI)
La teofilina produce relajación de EEI, y aumenta la secreción ácida gástrica. Medicamentos B2 adrenérgicos, como el isoproterenol también disminuye la presión del EEI. 21
Estudios para determinar el aumento del RGE con el uso de B2 agonistas y teofilina no han mostrado un efecto clínicamente significativo hasta el momento. 10-17
3. Gravedad
La terapia física del tórax y la ventilación mecánica en posición supina favorecen el reflujo gastroesofágico. 21
¿Cuándo estudiar enfermedad por RGE en un niño asmático?
Se requiere estudiar enfermedad por RGE en un niño asmático cuando:
- Primero, Este tiene síntomas sugestivos de RGE¹.
- Segundo, Cuando los síntomas respiratorios son de predominio nocturno21.
- Tercero, Cuando existe una inadecuada respuesta al tratamiento médico.
- Cuarto, Niño con asma severa dependiente de esteroides³.
- Quinto, Niño con asma severa y neumonía recurrente 19-20.
- Sexto, Niño asmático con exacerbaicones severas no explicada.
Diagnóstico
– Historia clínica
Un interrogatorio bie dirigido sobre manifestaciones esofágicas y extraesofágicas del Reflujo Gastroesofágico nos permite sospechar la presencia de esta enfermedad. La enfermedad por RGE es clínicamente silenciosa en el 24% de los asmáticos¹.
La Dra. Susan M. Harding y el Dr. J. Richter en su artículo de revisión sugieren que si la historia clínica es consistente con enfermedad por RGE, no es necesario recurrir a otros métodos diagnósticos y debe iniciarse terapia antirreflujo agresiva. Aunque esta opinión es un punto controversial teniendo en cuenta otros autores.
– Estudio de pH intraesofágico distal y proximal 24 horas
Es el método diagnóstico más importante en la enfermedad por RGE. Con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 93%.²
– Gammagrafía esofágica
Con una sensibilidad diagnóstica del 50% y una especificidad del 95%. Permite identificar retardo en el vaciamiento gátrico, Reflujo Gastroesofágico y eventos de broncoaspiración.
– VDA o Estudio de Vías Digestivas altas
Importante en la evaluación antómica del esófago, perintalismo o motilidad esofágica y deglución. Sensibilidad diagnóstica del 48% y especificidad del 76%.
– Manometría esofágica
Determina la presión del esfiter esofágico inferior en reposo, no detecta reflujo gastroedofágico.15
– Esofagoscopia y biopsia esofágica
Procedimientos que nos permiten evaluar presencia o no de esofagitis, estenosis esofágica, u otras anormalidades esofágicas.
– Broncoscopia y lavado Broncoalveolar
Método endoscópico mediante el cual se observa la vía aérea, y a través del estudio del lavado broncoalveolar se determina o no la presencia de macrógafos cargados con grasa importantes en el diagnóstico de enfermedad aspirativa.
Dentro del estudio Relación Reflujo Gastroesofágico y Asma; estudios concomitantes de monitoría del pH intraesofágico y metidos para evaluar función pulmonar (curva flujo volumen) permiten documentar una asociación temporal entre RGE – agudización síntomas respiratorios; o la concomitancia de un test modificado de Berntein con pruebas de evaluación función pulmonar permiten documentar causalidad.
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