Aproximación Terapéutica a la Enfermedad por RGE en Asmáticos

1. Terapia conservadora

a). Posición: El decúbito supino con cabeza elevada disminuye la frecuencia de episodios por reflujo pero no el tiempo de duración. Se recomienda la posición vertical o el decúbito prono con la cabeza elevada.

b). Dieta:
– Suprimir de la dieta, alimentos que disminuyen la presión del EEI. (café, chocolate, pimienta, alcohol).
– Dieta fraccionada.

c). Suspender medicamentos que disminuyen la presión del EEI.

d). Abolir el cigarrillo.

2. Terapia farmacológica en el RGE y asma

a). Procinéticos: Metoclopramida y cisaprida. Aumentan la presión del EEI, aumantan la amplitud de contracción esofágica y acelera el vaciamiento gástrico.16

b) Antagonista de los receptores H2: Cimetidina, ranitidina, famotidina. Reducen la secreción ácida gástrica. 16 La cimetidina se ha asociado con un pequeño pero estadísticamente significativo aumento en el reflujo expiratori pico (PEF).10 La ranitidina en algunos estudios mejora los síntomas respiratorios, con disminución del uso de broncodilatación, en pacientes con RGE y asma. 10 La ranitidina en algunos estudios mejora los síntomas respiratorios, con disminución del uso de broncodilatación, en pacientes con RGE y asma.10

c). Inhibidores bomba de protones: Omeprazol, lansoprazol, antoprazol. Producen potente supresión ácida.16

Disminuyen el reflujo ácido en más de 80% y mejoran la esofagitis en 80-85% de los pacientes.¹

d). Protector de la mucosa gástrica: Sucralfato – ácido Algínico.

e). Antiácidos: Aumentan el pH del contenido gástrico y aumentan la presión del EEI. La combinación de ácido algínico con antiácido resulta ser más efectiva en el tratamiento que los antiácidos solos. 15-16

La terapia farmacológica antireflujo debe ser instaurada por mínimo ocho semanas en el niño con asma.² La mayoría de los estudios RGE – Asma sugieren la asociación cisaprida con un antagonista de los receptores H2 o, cisaprida con omeprazol.¹

3. Tratamiento Quirúrgico

El candidato quirúrgico óptimo es aquel con motilidad esofágica normal y presión disminuida de esfinter esofágico inferior.¹

Se índica el tratamiento quirúrgico en:

• Aquellos niños con asma en quienes el tratamiento médico para su enfermedad por RGE falla, idealmente confirmado por estudio de pH intraesofágico.
• Niños con enfermedad pulmonar severa.

Son condiciones generales de tratamiento Quirúrgico para Reflujo Gastroesofágico.15

• Estenosis Esofágica.
• Eventos de ALTE relacionados con RGE.
• Enfermedad neurológica severa.
• Presencia de hernia hiatal gigante.

Relacionado con el tratamiento por RGE y Asma

La mayoría de los estudios clínicos donde se documentó la relación RGE y Asma, están de acuerdo en concluir que los síntomas respiratorios mejoraron en la mayoría de los pacientes con el tratamiento antirreflujo.

Mencionaré el estudio del Dr. Gervais o Andze y Col.² como uno de los más representativos en la literatura médica revisada; donde se toman 500 niños con un promedio de edad de 19.5 meses, de los cuales 139 tenían asma severa y de estos a 105 se les documento enfermedad por RGE con estudio de pH intraesofágico 24 horas.

Se suministró tratamiento médico antirreflujo en 72 niños, con resultados satisfactorios al tratamiento médico en el 69% de los niños, en el 31% de los niños se hizo tratamiento quirúrgico con resultados excelentes en el 64% de los pacientes ; teniendo un porcentaje de mejoría en el 88% de los pacientes que no respondieron al tratamiento médico.

Estos resultados estadísticos son similares a los encontrados en otros estudios clínicos donde se documenta RGE y Asma

Conclusiones

1. El Asma es inducida o exacerbada por múltiples disparadores; un común disparador es el Reflujo Gastroesofágico.

2. La prevalencia del RGE en Asma 34-89%.

3. La enfermedad por Reflujo Gastroesofágico fue clínicamente silenciosa en el 24% de los asmáticos.

4. Mayor correlación se encuentra entre Asma o ataques de Asma y RGe distal que con el RGE proximal.

5. La aspiración no es el principal mecanismo implicado en el ocurrencia de síntomas respiratorios.

Referencias

• 1. Harding Susan M., Richter Joel E. The role of Gastroesophageal Reflux in Chronic Cough and Asthma. En Chest 1997; 111(5): 1389-1402
• 2. Andze Gervais O, et al. Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux in 500 children with Respiratory Symptoms: The value of Ph Monitoring. EN. Journal of Pediatric Surgery. 1991; 26(3): 295-300
• 3. Eid Nemr. S. et al. Persistent Wheezing and Gastroesophageal Reflux in infants. En Pediatric Pulmonology. 1994; 1994; 18: 39-44
• 4. Gastral Otavio L. et al. Frecuency and site of Gastroesophageal Reflux in patients with chest Symptoms. En CHEST, 1994; 106(6): 1793-1796
• 5. Schnatz Peter F. et al. Pulmonary Symptoms associated with Gastroesophageal Reflux. Use of Ambulatory ph monitoring to diagnose and to direct therapy: En. A.J.G 1996; 91(9). 1715-1718
• 6. Szentivanyi Andor, Goldman Allan L. Vagotonia and Bronchial Asthma. En CHEST, 1997; 111(1): 8-11
• 7. Lodi Umbreen, et al. Autonomic Regulation in Asthmatics with Gastroesophageal Reflux. En CHEST, 1997; 111(1): 65-70
• 8. Castell Donald O.; Schnatz Peter F. Gastroesophageal Reflux diseanse and Asthma. Reflux or Reflex? En CHEST. 1995; 108(5): 1186-1187
• 9. Wright Richard A., Snider Harvy L. Gastroesophageal Reflux – Induced Bronchial constriction. En CHEST. 1995; 108(5): 1187-1188
• 10. Field Stephenk. et al. Prevalence of Gastroesophageal Reflux symptoms in Asthma. En CHEST 1996; 109(2): 316-322
• 11. Cucchiara S. et al. Simultaneous prolonged recordings of proximal and distal intraesophageal ph in children with Gastroesophageal Reflux disease and respiratory symptoms. En A.J.G. 1995; 90(10): 1791-1796
• 12. Jack C.I.A. et al. Simultaneous tracheal and oesophageal ph measurement in asthmatic patients with gastro-oesophageal reflux. En: THORAX 1995; 50; 201-204

Bibliografía

• 13. Wright RA, Sagatelian M.A. and Simons M.E. et al. Exercise – induced asthma ans exercise – induced gastroesophageal reflux: is there a nexus? En: A.J.G. 1996; 91(12): 2628-2629
• 14. Ducolone Alain et al. Gastroesophageal Reflux in patients with asthma and chronic Bronchitis. En: AM. REV. RESPIR. DIS 1997; 135: 327-332
• 15. Reyes – Aristizabal – Leal. Neumopatias Aspirativas. Enfoque, Diagnostico y manejo. En Meumología Pediátrica 1998. Tercera edición. Edit. Panamericana Pg: 369-376
• 17. Hixson Lee J. et al. Current trends in the Pharmacotherapy for Gastroesophageal Reflux disease. En: Arch Intern Med. 1992; 152 April: 717-723
• 18. Gustafsson P.M.; Kjellman N – I.M., Tibbing L. Bronchial asthma and acid reflux into the distal and proximal pesophagus. En. Archives of Disease in childhood 1990; 65: 1255-1258
• 19. Hughes Daniel M. et al. Gastroesophageal Reflux during sleep in asthmatic patients. En: J. Pediatric 1983; 102(3): 666-671
• 20. Boyle John T. et al. Mechanisms for the association of Gastroesophageal Reflux and Bronchospasm. En: AM. REV. RESPIR. DIS
• 21. Berquist. William E. et al. Gastroesophageal Reflux – Associated Recurrent Pneumonia and chronic Asthma in children. En: Pediatrics 1981; 68(1): 29-35
• 22. Orenstein Susan R. And Orenstein David M. Gastroesophageal reflux and respiratory diseasse in children. En: The Journal of Pediatrics. 1988; 112(6): 847-855
• 23. Schubert Timothy. Gastroesophageal Reflux disease and pulmonary disease. En: AJG. 1996; 91(9): 1690-1691
• 24. SIMPSON Harnish and HAMPTON fiona Gastro – oesophageal reflux and the Lung. En: Archives of diseasse in childhood
• 25. Inwin Richard S. et al. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophageal Reflux. En: AM. REV. RESPIR. DIS. 1989; 140: 1294 – 1300
• 26. Orenstein Susan R. Gastroesophageal Reflux. En: Pediatrics in Review. 1992; 13(5): 174-182

Fuentes

• 27. Harding Susan M. et al. Gastroesophageal Reflux – induced Bronchoconstriction. Is Microaspiration a factor? En: CHEST: 1995: 108(5): 1220-1227
• 28. ING AlvinJ., NGU Meng C. Anf Breslin Antonh B. Pathogenesis of chonic Persistent cough Associated with Gastroesophageal Reflux En: AM. J. Respir crit care Med. 1994; 149; 160-167
• 29. Orenstein Susan R, And Whitington Peter F. Positioning for prevention of infant gastrosophageal reflux. En: J. Pediatric 1983; 103(4): 534-537