Apudomas Pancreáticas I Parte

Consideraciones Anatómicas y Fisiológicas

ALFREDO L. JACOME c., M.D.
Médico-Cirujano de la Universidad Javeriana;
adscrito al Servicio de Inmunología, Hospital Infantil
“L. V. de S.”, Bogotá

ALFREDO JACOME ROCA, M.D., F.A.C.P.
Miembro de Número de la Academia Nacional de
Medicina.
Ex-Presidente de la Sociedad Colombiana de
Endocrinología

I. Introducción

Durante muchos siglos el ser humano vivió un fenómeno que los historiadores denominaron oscurantismo; la medicina no escapó a estas circunstancias. Sin embargo, el ingenio y potencialidad humanos podían llegar a límites insospechados y fue así como de una manera relampagueante llegamos a nuestros días con un alud de conocimientos sobre mundos gigantescos y minúsculos.

Muchos son los hombres que encerrados en grandes laboratorios han hecho avanzar las ciencias denominadas de la salud; también ha sido invaluable la participación del clínico con sus observaciones; en nuestros días muchos fenómenos que no son del caso anotar, nos han llevado a la super especialización en todos los campos, siendo ejemplos de estos, la medicina interna con sus aspectos endrocrinológicos, o la cirugía y un novísimo campo llamado cirugía endocrinológica.

Nombres como los de los doctores Pearse, Zollinger, Ellison y más recientemente Steve Bloom y Julia Polak entre otros, nos han puesto en contacto con una aventura que apenas comienza. El sistema APUD siempre estuvo ahí ante nosotros, e inclusive, con denominaciones distintas, como sistema endocrino, aparato neuro-humoral y otros. Sólo hasta ahora con el avance de la bioquímica, microscopía electrónica y ciencias básicas afines ha comenzado la unificación de criterios al respecto.

II. Aspectos Estructurales del Páncreas

A. Origen embriológico

Un primordio pancreático es reconocido en el embrión humano de 3 mm como unas evaginaciones dorsales y ventrales del intestino primitivo a nivel del divertículo hepático. El divertículo pancreático aparece como unos conductillos epiteliales alineados, con ramas proliferantes que se subdividen extensamente en el mesodermo primitivo adyacente. En los mamíferos, el páncreas maduro está formado por la fusión de estas dos evaginaciones; el cuerpo y la cola del páncreas se derivan del divertículo dorsal y la cabeza del ventral. A pesar de lo difícil de notar, los sistemas conductivos embrionarios continúan posteriormente separados. Experimentalmente se han identificado células endocrinas en divertículos pancreáticos primitivos; a este respecto se ha encontrado que células de la cresta neural poseen características APUD a las 72 horas en el embrión del pollo, siendo similares los hallazgos en el embrión del ratón; sin embargo morfológicamente en el humano no se han reconocido antes de la novena semana. ‘

Las células endocrinas son reconocidas inicialmente como células solitarias dentro de la periferia de los conductos primitivos. Etapas posteriores revelan agregados celulares endocrinos demarcados, periductulares, a las 10.5 semanas, y penetración capilar a los mismos a las 11.5 semanas. La vascularización está bien formada a las 16 semanas y algunos islotes discretos se reconocen a las 23 semanas.

Durante este período los islotes son numerosos dentro de los conductos exocrinos y puede ser evidencia de la entrada continua de células primitivas que propenden por diferenciarse en tejido endocrino. Algunos estudios mostraron células fuertemente fluorescentes en áreas pancreáticas con estructura similar a la de los conductos; alguna fluorescencia fue visible en tejido presuntamente acinar. Células A, células D y células PP se han identificado en el páncreas humano fetal de lI semanas; a la semana aparecen las células B, orden de aparición semejante en varias especies.

Con la maduración continua, los islotes embrionarios asumen una consistente configuración topográfica. Células endocrinas de embriones jóvenes están aleatoriamente organizadas como células solitarias o agrupamientos de células pequeñas en la periferia del conducto epitelial primario. Posteriormente los agregados son más prominentes y las células B se agrupan centralmente o no en el interior del islote. Estas células B están rodeadas por una capa celular de células A, O Y PP en número variable; gradualmente cada célula del islote se coloca cerca al lumen capilar; así los islotes presentan un ordenamiento acordonado. En el último trimestre los agregados endocrinos se condensan y muestran mayor uniformidad.

Al nacimiento el patrón celular mixto con un grupo de células B predomina. Estas células han sido clasificadas como anfífilas o células islote-ancino, y representarían estados transicionales de diferenciación hacia los destinos endocrino o exocrino.

En forma más general, Dockray nos habla de células APUD derivadas de los ectoblastos intestinales y pancreáticos originados del endodermo, aunque algunas otras del ectodermo; tanto esta teoría como la anterior no han sido plena y satisfactoriamente demostradas.

B. Características macroscópicas

Nuestra intención no es realizar un análisis exhaustivo de la anatomía del páncreas, sino dar una visión topográfica y muy práctica con fines de ubicar al lector desprevenido y a la vez dar las bases para la aproximación quirúrgica inicial.

1. Descripción

El páncreas es una glándula exocrina y endocrina de consistencia blanda con muy poco tejido conectivo. Consiste de cabeza, cuello, cuerpo y cola. El peso medio es aproximadamente 90 g. en hombres y 85 g. en mujeres, de los cuales entre 2 y 5 gramos corresponden al páncreas endocrino que se encuentra esparcido por toda la glándula.

La cabeza yace dentro de la curva del duodeno y es superada frontalmente por la porción pilórica estomacal y la primera parte del duodeno. El colédoco desciende tras la primera parte duodenal, tras la cabeza del páncreas, finalmente entrando al duodeno. Las arcadas pancreático duodenales se encuentran al frente y detrás de la cabeza y parcialmente descansan en él. El proceso uncinado es una prolongación de la parte izquierda y más baja de la cabeza y se proyecta arriba y a la izquierda tras los vasos mesentéricos superiores; la vena mesentérica superior se encuentra a la derecha de la arteria.

A continuación sigue el cuello que para algunos autores es simplemente parte del cuerpo. El cuerpo y la cola van hacia la izquierda cruzando la columna vertebral. La cola se proyecta hacia el vaso, donde en contacto con él, descansa el cuerpo, el cual está bajo el tronco celíaco y arriba de la flexión duodenoyeyunal, es de forma prismática; presenta superficies anterior, posterior e inferior y bordes superior, anterior e inferior.

2. Relaciones

Las principales estructuras al frente del páncreas son el estómago y algunas veces el colon transverso. Las relaciones posteriores son: tras la cabeza, la vena cava inferior, la arteria aorta, los vasos renales y gonadalcs, y parte del riñón derecho; tras el cuello, las venas porta y mesentérica superior; tras el cuerpo, el diafragma, el riñón y glándula suprarrenal izquierdos y los vasos renales; la cola al ser más móvil es más variable en sus relaciones; la vena esplénica frecuentemente está tras el cuerpo y la cola. La muy tortuosa y variable arteria esplénica está sobre la vena en el borde superior.

En cuanto a las relaciones peritoneales, el páncreas es retroperitoneal, aunque la cola se encuentra rodeada por él.

Las dos capas del mesocolon transverso se proyectan desde el páncreas hacia adelante. Bajo la línea de unión del mesocolon transverso, el páncreas está cubierto al frente por peritoneo, el cual forma la pared posterior del saco menor. La capa más baja del mesocolon cubre la superficie inferior del cuerpo y la anterior de la cabeza, desde la cual pasa al frente de la tercera y cuarta partes del duodeno y continúa como la capa derecha del mesenterio.

3. Conductos pancreáticos

El conducto pancreático, el cual es usualmente la principal salida para la secreción pancreática, comienza en la cola y corre hacia la derecha cerca a la superficie posterior de la glándula, cerca al cuello da vuelta abajo y a la derecha y se relaciona con el colédoco con el cual se vacía en la segunda parte del duodeno en la papila de Vater. Frecuentemente un conducto accesorio está presente, este drena parte de la cabeza, corriendo hacia arriba, al frente del conducto pancreático, terminando en la papila menor.

4. Irrigación y Drenaje Linfático

El páncreas es irrigado por las arterias pancreático-duodenales y por ramas de la arteria esplénica. Las arterias pancreático-duodenales anteriores, superior e inferior, forman una arcada al frente de la cabeza del páncreas, y las arterias pancreático-duodenales posteriores superior e inferior forman otra arcada detrás de la cabeza del páncreas. Ambas arcadas irrigan al páncreas y al duodeno. El páncreas también recibe un número de ramas de la arteria esplénica. Ocasionalmente hay un puente arterial que atraviesa al frente de la cabeza del páncreas entre las arterias gastroduodenal y mesentérica superior. Las venas de forma más variable acompañan a las arterias.

Los vasos linfáticos que drenan el páncreas se extienden a todos los nódulos adyacentes: esplénicos, mesentéricos, celíacos, hepáticos y gástricos.

5. Inervación

El páncreas es inervado por fibras de los pIejos celíaco y mesentérico superior. Estas fibras son autonómicas y sensoriales, e incluyen: fibras simpáticas, fibras parasimpáticas y fibras sensoriales. Las fibras parasimpáticas son capaces de activar las células secretorias del páncreas. Las fibras sensoriales incluyen algunas relacionadas con reflejos y otras relacionadas con dolor. Las fibras del dolor entran a la médula espinal por sus nervios esplácnicos. También se encuentran corpúsculos lamelados numerosos tanto en el páncreas como en el mesenterio pero sus funciones no son del todo conocidas (1, 2, 3, 4).