La Cirrosis y su Tratamiento por medio de la Colchicina

Estudio de 14 Años en Colombia

ALBERTO ALBORNOZ – PLATA, M.D., F.A.C.P.

Académico de Número Profesor Emérito de Medicina Interna y Gastroenterología

Resumen

Entre los años de 1975 y 1989 se ha hecho un estudio en pacientes con cirrosis hepática tratados con Colchicina en Colombia. 124 pacientes de los cuales sólo 91 se han podido evaluar en su totalidad y repartidos 67 pacientes del Hospital de “La Samaritana” en Bogotá y 21 de la consulta privada; todos han recibido primordialmente como tratamiento Colchicina 1 mg. al día en forma permanente y repartidos en el siguiente grupo:

– 5 años: 50%
– 3 años: 30%
– 1 – 2 años: 15%
– 10 – 14 años: 5%

De acuerdo con el sexo 57 son masculinos con una edad promedio de 45.2 años y 34 femeninos con edad promedio de 42.3 años. Se debe mencionar que la cirrosis en Colombia no es tan frecuente como en otros países.

Tipos de cirrosis: 84 pacientes con cirrosis alcohólica, 3 con hepatitis crónica y 4 con cirrosis biliar primaria.

Se clasifican de acuerdo con la Escala de Child-Turcotte: 22 clase A, 53 clase B y 16 clase C.

Los resultados indican: 4 pacientes se consideran curados (4.39%),71 (78.02%) se han estabilizado y 16 (7.58%) han muerto.

Este grupo tratado con Colchicina se ha comparado retrospectivamente con otro grupo de cirróticos atendidos antes de 1975 y tratados por métodos convencionales sin Colchicina: en este grupo no se observaron curaciones y todos tuvieron una sobrevida de 5-10 años. De los pacientes curados 2 han tomado Colchicina desde 1975 y los otros 2 desde 1980 (2 Escala Child- Turcotte A y 2 B); los pacientes que han muerto, 11 Escala C y 5 en Escala B.

Abstract

During the period from 1975 to 1989, patients with cirrhosis of the Iiver have been treated with Colchicine.

Initially 124 patients, were under this trial, but finally only 91 were completely evaluated: 67 from the Hospital “La Samaritana” in Bogotá, and 24 from private practice. It is important to mention that cirrhosis is not very common in Colombia as happen in other countries.

AII received Colchicine 1 mgr daily permanente ]y as main treatment: during 5 years 50%, 3 years 30%, 1-2 years 15% and 10-14 years 5~. The patients 57 M (age X 45.2 yrs.) and 34 F (age X 42.3 yrs.).

Diagnosis: 87 with alcoholic cirrhosis, 3 chronic hepatitis and 4 Primary Biliary Cirrhosis. For clasification purposes the Child-Turcotte Scale was used: group A, 22; B, 53; and C, 16.

The results shows: 4 cases were cured (4.39%), 2 of them were taken Colchicine since 1975 and the other 2 since 1980; 71 (78.02%) are stabilized and 16 (7.58%) died. The patients that cured, 2 are in Group A and 2 in Group B of the Scale of Child- Turcotte; the patients that died are 11 in Scale C and 5 in Sca]e B. The mayority of patients stabilized are in Scale A (20) and B (49); in C (2).

This is an open study, and was compared with a similar group observed without Colchicine and treated befare 1975: in this group not any patient was cured and all died in the course of 5-10 years.

The patients with biliary cirrhosis had some ameIlioration and obtai~ a better quality of Iife, but aIl the 4 cases died, 3-4 years later.

1. Motivación

En mayo de 1975 asistiendo en San Antonio, Texas, al Congreso de la Asociación Americana de Gastroenterología, un distinguido amigo mexicano me informó que ya estaban ellos iniciando en firme un estudio con Colchicina en el tratamiento de la cirrosis hepática y de acuerdo con los primeros casos comprobados, se veía la efectividad dc esta terapéutica.( 1)

A mi regreso, en julio de 1975, inicié con los primeros pacientes un plan similar al que estaban adelantando en México, con la diferencia de que ellos daban la Colchicina 5 días en cada semana; para una mejor disciplina para los pacientes escogí darla en forma permanente. Sobre el particular di un informe en una revista nacional(2), después de que ya habían aparecido en la literatura mundial informes sobre esta nueva terapéutica (3, 4, 5, 6).

2. Material y métodos

2.A. La droga Colchicina, llamada así por crecer en la Provincia de Colchis, en el Asia Menor, tiene mucha antigüedad ya que se usa en forma clásica desde 1763 para los enfermos con gota, de acuerdo con los estudios de Stork.

Fue introducida por Benjamín Franklin, quien era gotoso, a los Estados Unidos, y su alcaloide -la Colchicina- fue aislado en 1820 por Pelletier y Caventou.

Además de la gota se ha utilizado en la poliserositis o fiebre del Mediterráneo y su estudio como droga antimitótica se debe a Litz y Amoroso.(7)

De acuerdo con los estudios ya publicados con el uso de la Colchicina, en la cirrosis se han descubierto nuevas indicaciones y éstas son la base para el tratamiento de dicha enfermedad. Se sabe que controla la fibrogénesis al controlar el colágeno por estímulo de una enzima que es la colagenasa(8).

Los estudios tanto en cirrosis hepática como en cirrosis biliar primaria han demostrado su efectividad y abren realmente una VERDADERA ESPERANZA TERAPEUTICA PARA LA CIRROSIS (8, 9, 10, 11, 12).

La acción sobre el COLA GENO en cirrosis hepática, que es la clave para establecer el cuadro de una cirrosis, se basa en el aumento exagerado del colágeno, que viene a ser la estructura que “comprime” y determina el estado de fibrosis.

Es interesante recordar que uno de los componentes del colágeno es un aminoácido, la prolina, que se caracteriza por tener muy poca tiroxina y ausencia total del triptófano.

Este colágeno se puede inhibir por análogos de la prolina, por la Colchicina, la penicilamina y el beta-aminopropionitrilo (Ver Cuadros 1, 2, 3, 4).

 

2.B. Mecanismo. En 1972 los doctores Kershenobich y Rojkind(l3, 14, 15) destacan dos grandes propiedades de esta droga: es un agente antimicrotubular el cual es indispensable para que el colágeno haga su transporte celular hepático; y en segundo lugar, aumenta la COLAGEN ASA que es la enzima que inhibe el colágeno. Estos son los hechos fundamentales para combatir la fibrogénesis, que es el asiento esencial para un cuadro de cirrosis. Bioquímicamente se podría DEFINIR la cirrosis como una ausencia de colagenasa.

Además, se han visto cambios favorables en los polinucleares y en la membrana plasmática del hepatocito (8) al modificar la recepción y transporte de los elementos enzimáticos y estimulando la actividad de la adenil-cic1asa que favorece y restaura el glicógeno hepático, sustancia ampliamente estudiada y conocida en la función antitóxica del hígado.

z.c. La cirrosis hepática no es tan frecuente en Colombia como se piensa a primera vista; basta ver los informes del Ministerio de Salud en donde en la mortalidad HOSPITALARIA en Colombia no aparece entre las 10 primeras causas; por ejemplo en 1981 sólo se reportaron 1.041 casos de cirrosis, siendo más frecuentes en masculinos (648), que en femeninos (393).

También al revisar las principales causas de mortalidad en COLOMBIA no aparece en las 8 primeras, a diferencia de lo que sucede en otros países como en Estados Unidos y en algunos de Europa en donde ocupa sitio muy preferencial entre las primeras causas (Ver Cuadros 5, 6).

En el Hospital de “La Samaritana” hice un estudio sobre morbilidad por cirrosis y se encuentra que sobre 1.417 pacientes hospitalizados en el año 82 sólo hubo 34 casos de cirrosis, o sea el 2.39% Y con hepatitis solamente I l casos, es decir el 0.77%. Igualmente hice un estudio sobre cirrosis en el hospital, de acuerdo con los diagnósticos por autopsias; en 1982 en 137 autopsias sólo 11, el 8.09%, era por problemas hepáticos y de estos solamente 4 casos, 2.91%, eran por cirrosis. Estos 4 casos se clasificaron: por alcohol 2 casos, postnecrótica un caso, y cardíaca un caso. (Ver Cuadros 7, 8, 9). Todos estos datos contrastan con los observados en México. (Ver Cuadro 10).

Los datos principales en general sobre cirrosis hepática están analizados en los cuadros que se anexan y debe destacarse la importancia que tiene la cirrosis en todas partes; se calcula que en el mundo hay 300.000 pacientes que mueren anualmente, sin contar poblaciones tan amplias como son Rusia y China en donde es difícil obtener este tipo de estadísticas. Los alcohólicos desarrollan cirrosis entre el 10 al 30%, considerándose alcohólica la persona que toma media botella de whisky al día por espacio de 10 años; un dato interesante es que este tipo de pacientes con cirrosis pueden desarrollar el hepatoma entre el 10 al 15%; sin embargo, en nuestro medio, los datos de hepatoma son excepcionales y en los pacientes que he revisado con cirrosis no hay un solo caso de hepatoma. Es conveniente destacar la definición de cirrosis de John Ualambos (17). (Ver Cuadros 11, 12, 13).

 

El pronóstico de la cirrosis es similar al del cánceL Si sobrepasa los 5 años puede ser favorable, pero el 50% mueren por hemorragia o por falla hepática y sólo 5.5% sobreviven 5 años si hay várices esofágicas y los que han tenido encefalopatía sólo el 18% sobreviven 3 años y el 8% solamente 5 años.

Como se dijo anteriormente el tratamiento con Colchicina establece una verdadera esperanza terapéutica y de acuerdo con lo publicado en el New England Journal of Medicine, de junio 10 del 88, en el trabajo clásico del doctor David Kershenobich y compañeros (8), en donde ellos adelantaron este estudio con el dato previo que tenían de que las ratas intoxicadas con tetracloruro de carbono se previene el estado de cirrosis si se suministra Colchicina ( 15).

Estos autores han estudiado 100 pacientes de los cuales 45 tenían cirrosis alcohólica, 41 posthepatitis y 14 cirrosis de otras causas.

Comparan con un grupo similar en que se trata con placebo y encuentran que los que reciben Colchicina tienen una sobrevida de lI años y en cambio los que reciben placebo solamente 3.5 años. A los 5 años están vivos el 75% de los que han recibido Colchicina y solamente el 34% de los que han recibido placebo. Y, a los 10 años están vivos el 56% del grupo Colchicina y sólo el 9% de placebo(8).

En un editorial, en el New Enxland lournal ofMedicine, se menciona” … es el mejor resultado jamás antes descrito para cualquier tratamiento de pacientes con cirrosis”( 16).

2.0. Nuestro ESTUDIO COLOMBIANO se ha realizado durante estos últimos 14 años, parte en el Hospital de “La Samaritana” y parte en pacientes de mi consultorio. Hemos considerado como un grupo de CONTROL para estos pacientes aquellos que conocíamos cón cirrosis desde antes de 1975, presentaban un promedio de vida muy corto y realmente no teníamos mayor terapéutica que ofrecerles a dichos pacientes y nunca recibieron Colchicina.

Inicialmente consideramos a 124 pacientes, repartidos 99 del grupo del hospital: 20 consulta externa y hospitalizados y 79 del grupo biopsia-Iaparoscopia; y 25 de mi consulta privada. Por diversas circunstancias estos 124 pacientes se han reducido a 91 casos: 67 de hospital y 24 de consulta privada. Los pacientes no considerados se debe a que no volvieron a consultas y se perdió su control.

En estos 14 años, los 91 pacientes han recibido Colchicina: durante 5 años el 50%; durante 3 años el 30%; de 1-2 años el 15% y entre 10-14 años el 5%. Con este sistema terapéutico no hemos encontrado prácticamente efectos colaterales. Consideramos que la dosis de I mg es bastante baja comparada con la dosis que se utiliza en la gota que puede ser hasta 10 veces superior y a pesar de haberse dado por mucho tiempo tampoco hemos observado ningún efecto de toxicidad.

Para el control de estos pacientes hemos seguido distintos parámetros del laboratorio*. Se logró una biopsia inicial en S2 pacientes, 79 del Hospital y 3 de consulta privada; y los controles para saber sobre la estabilización o la curación se han hecho gracias a ecografías o primordialmente gammagrafías hepáticas cada S-12 meses. Todos los pacientes han sido controlados mensualmente o con mayor frecuencia si es el caso, o también si eran pacientes hospitalizados se veían cada S-S días. Los pacientes hospitalizados la mayoría pertenecían a la clasificación C de la Escala Child- Turcotte( IS). En dos casos se pudieron obtener biopsias de control a los seis meses pero los resultados no mostraban cambios (19).

En el cuadro anexo se encuentra la distribución por sexo y edades de estos 91 pacientes, y su clasificación según el diagnóstico de tipo de cirrosis que los aquejaba (Ver Cuadro 14).

La Escala de Child- Turcotte la consideramos de mucha importancia para poder catalogar el grado de intensidad de la enfermedad y clasificar de esta manera al paciente y ver su futura evaluación. Esta Escala deChild- Turcotte se anexa en el cuadro correspondiente, y la distribución de los 91 pacientes a ella (Ver Cuadros 15, 16, 17).