Infección por VPH y Cáncer de Cuello Uterino: Detección del Virus del Papiloma Humano

TÉCNICAS DE DETECCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Múltiples métodos moleculares pueden ser usados para detectar ADN VPH, entre estos se encuentran: La Reacción Cadena de Polimerasa (PCR), la Reacción Cadena de Ligasa (LCR), el método de hibridación por filtro y el método directo de clonación del ADN VPH.

Con el método VIRAPAP/VIRATYPE (Que se basa en la hibridación de ADN de doble viral y en el uso de anticuerpos policlonales y monoclonales con la reacción quimio- luminiscente); la prueba fue positiva en el 23,1% de las mujeres en el grupo de bajo riesgo de virus (LR-VPH) y el 19,5% en el grupo de alto riesgo (VPH-AR); las lesiones precancerosas (NIC I-III) o cáncer invasivo se encontró en el 86,7% de pruebas positivas; en las pacientes con NIC III 37.1% fueron VPH positivos y todas las pacientes con cáncer invasivo fueron positivas; los resultados obtenidos apoyan una asociación entre las infecciones por VPH y NIC y el HYBRID CAPTURE VPH (La más utilizada hasta la fecha es la detección del ADN viral mediante el método de captura de híbridos el cual permite identificar a los trece tipos de VPH responsables de más de 95% de los cánceres de cérvico-uterinos en el mundo(47). Estos son los métodos más usados, pues permiten detectar hasta el 44% de VPH en las citologías negativas. Su aplicación está limitada dado por el costo y la variabilidad (47).

Se ha presentado evidencia de que los métodos de PCR basados en la amplificación de ADN de VPH poseen una alta sensibilidad para la detección del virus en muestras cervicovaginales (48).

LA OFERTA DE SERVICIOS PARA TAMIZACIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN COLOMBIA

Desde los años sesenta, el sistema de salud colombiano y organizaciones como Profamilia y la Liga de Lucha Contra el Cáncer, iniciaron acciones aisladas para diagnosticar en estadio temprano del CCU. Hacia finales de los ochenta, el Ministerio de Salud (Hoy Ministerio de Salud y Protección Social) manifestó que la mortalidad por CCU no disminuía y esto era debido al hecho de tener bajas coberturas en cuanto a la toma de la citología, el énfasis en la toma de la citología en población de bajo riesgo (Mujeres jóvenes del programa materno-infantil) y a la oferta inadecuada de monitoreo y seguimiento a las mujeres con anormalidades citológicas (49).

Entre 1975 y 1986 el Instituto Nacional de Cancerología (INC) lanzó el Programa Nacional de Cáncer (PNC), con el que buscaba descentralizar los servicios para pacientes con cáncer; se crearon unidades de atención en diferentes ciudades del país, con hospitales universitarios y servicios de salud bien estructurados. Esas unidades fueron creadas y equipadas para prestar servicios de medicina nuclear y radioterapia además de cirugía y otras especialidades médicas (50). En este programa se organizó el Subprograma de Cáncer de Cuello Uterino en respuesta a la ocurrencia que tenía la enfermedad en el país buscando, en el marco del PNC, controlar la mortalidad por esta causa.

Un segundo esfuerzo, surgió en 1990, el Programa Nacional para el Control y Detección Precoz de Cáncer de Cuello Uterino, después de varios intentos fallidos por disminuir los índices de morbilidad y mortalidad por CCU con el fin de reducir la incidencia del CCU invasor en un 25%(50).

Los objetivos de éste programa estaban orientados a incrementar la práctica de la citología, lograr la permanencia de las mujeres en el programa y mejorar la oportunidad del diagnóstico definitivo y el tratamiento; Se delegó la responsabilidad de coordinar las diferentes acciones del programa al Instituto Nacional de Cancerología, se acordaron convenios para el desarrollo de estas acciones con treinta Seccionales de Salud y siete municipios (50).

El programa contaba con los componentes de: i) Comunicación y participación comunitaria, ii) Capacitación, iii) Dotación y iv) Registro e investigación. En el desarrollo de los convenios se hizo explícito el compromiso de capacitación, y se facilitó la dotación de cerca de ocho mil unidades de tamización y sesenta y cuatro centros de patología cérvico-uterina, además de promocionar los laboratorios centralizados como garantes de la calidad de la citología (50). Sin embargo, la actividad de registro no se implementó (22).

Con la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en 1993, el programa perdió su carácter vertical y centralizado, en el nuevo modelo, las aseguradoras y sus redes de servicios fueron las encargadas, ya no del programa, sino de la realización de actividades que eran cada día más dispersas y menos articuladas a la epidemiología y al historia natural de la enfermedad del CCU; a pesar de que se reglamentó en los planes colectivos y en los individuales, la toma de citología(50,51)

Tras veinte años de haber sido introducido el programa, que desapareció con la creación del SGSSS; la mortalidad por CCU no muestra tendencia clara al descenso y se concentra en la población no asegurada y en zonas de escaso desarrollo social y económico (52). La incidencia de CCU se atribuye frecuentemente a deficiencias en la organización de los programas y, por ende, a su falta de capacidad para alcanzar la población en riesgo (52).

A pesar de los esfuerzos por mejorar los programas de tamización, existen dos hechos que crean confusión: i) No se cuenta con un programa organizado y ii) Las acciones se focalizan en el incremento de las coberturas de citología, especialmente en la población de bajo riesgo; a pesar de que existen claras evidencias de la relación entre el nivel de organización del programa y la disminución de la mortalidad (53).

La reglamentación vigente en Colombia exige a las entidades de aseguramiento únicamente el cumplimiento de un número dado de citologías pues, aunque existen normas sobre control de calidad, tales exigencias se diluyen en estrategias de mercadeo (52) y con muy poca atención en el seguimiento de las mujeres positivas en la tamización (22,53). Colombia tiene hoy una cobertura de citología superior al 70% (antecedentes de citología en los últimos tres años), pero no se observa una clara reducción de la mortalidad (51).

A pesar de que estos datos muestran un enfoque hacia la cobertura de citología, será necesario estar atentos a la información sobre la calidad y el seguimiento de las mujeres positivas. La citología es una prueba que depende del asegurador, con sensibilidad limitada (alrededor de 50%), que requiere estrictos sistemas de control de calidad para mantener condiciones operativas útiles; pero tales mecanismos no operan en el actual sistema de salud (51).

A su vez, el componente cualitativo de la caracterización de la oferta de servicios muestra cinco rasgos predominantes de las actividades de detección temprana de CCU: i) La poca importancia dada a esta patología como problema de salud pública, que se evidencia en la pobre asignación de recursos técnicos y financieros; ii) El desarrollo de acciones limitadas a lo estrictamente requerido en las normas; iii) La fuerte orientación al control financiero en la planificación, iv) El seguimiento de las actividades, generalmente, ligadas a problemas de contratación y facturación, y v) El énfasis en la realización de citologías sin complemento en el control de calidad ni en el seguimiento de las anormalidades citológicas(51).

Por otra parte, uno de los estudios revisados que evalúa el efecto de los programas de tamización en la reducción de la mortalidad por CCU, revela que el seguimiento de mujeres con lesiones de bajo grado o superiores, tiene mayor efecto en la reducción de la mortalidad que las coberturas elevadas de tamización (57).

Las exigencias formuladas para los programas basados en la citología han llevado a la búsqueda de alternativas para el control del CCU. Tales alternativas comprenden tecnologías que incrementan la sensibilidad y reducen los problemas de control de calidad (Pruebas de VPH), y alternativas tecnológicas que permiten abordajes programáticos en los que se podría tamizar y tratar una mujer en una o dos consultas (Técnicas de inspección visual y pruebas rápidas de VPH). Existen suficientes datos sobre la potencialidad de estas alternativas para reducir la mortalidad por CCU (50) y diversos análisis económicos (Incluida Colombia) demuestran que tales alternativas pueden tener una mejor relación costo-efectividad que los programas basados en la citología (53).

El CCU se ha reducido en muchos países a causa de la existencia de programas organizados de detección precoz, aunque éstos no son igualmente accesibles a todos los grupos de mujeres (56,57). De esta manera, mientras las mujeres no accedan a los programas de detección precoz, la estrategia siempre tendrá una efectividad limitada, aun cuando se utilicen técnicas más sensibles.

Son diversos los estudios que concluyen que es más eficiente aumentar el número de años de vida ganados a través de una alta cobertura de las mujeres incluidas en grupos de edad de alto riesgo, que aumentar el segmento de edad de la población o acortar el intervalo de detección(58). Además, sin importar la modalidad, los mayores logros en salud de la tamización dependen de que se logre la mayor cobertura y se garantice el acceso al diagnóstico, en caso de resultados anormales, y al tratamiento, si los resultados indican malignidad (59,60).

Pareciera ser que la discusión en los países desarrollados es alrededor de las pruebas de detección y cómo mejorar su efectividad debido a que la accesibilidad a la citología convencional es un problema superado, pues la reducción en la incidencia de CCU a la que hacen referencia Goldie (56) y Kim et al. (61) se debe a la existencia de programas organizados de detección basados en citología convencional. En cambio, en países en desarrollo los problemas están más asociados a deficiencias en la calidad, cobertura y seguimiento, los cuales no sólo se deben a la carencia de recursos sino también a la falta de voluntad política (58).

Las estrategias de detección de CCU basadas en la inspección visual o detección del VPH, que reducen el número de colposcopias y de consultas, son una alternativa atractiva a los programas basados en la citología en los países con bajos recursos. Además, dado que la detección del VPH puede realizarse en muestras recogidas por las propias mujeres, se podría mejorar la cobertura de los programas actuales y eliminar posibles barreras culturales respecto a la toma de muestras vaginales para pruebas de Papanicolaou o VPH de las mujeres de los países en desarrollo. En los países en desarrollo, la selección entre citología, prueba del VPH e inspección visual depende de la habilidad de los programas de relacionar tamización y tratamiento en el menor número de consultas y de los costos de las estrategias (60).

En los países desarrollados hay consenso en diferentes investigadores sobre la conveniencia de utilizar la detección del VPH en intervalos de tres a cinco años, en mujeres mayores de 30 años, garantizando la asistencia de toda la población objetivo al programa de tamización, y como estrategia para definir el manejo de mujeres con reporte de Atypical Squamous Cell Undeterminated Significance (ASC-US) (63, 64,65) y para la tamización de mujeres con diagnóstico de VPH (66). Su uso de manera adjunta a la citología para la tamización de todas las mujeres es cuestionable, dado el alto riesgo de colposcopias innecesarias (67).

En Colombia, los programas tienen dificultades para lograr una amplia cobertura, hacer seguimiento y focalizar las mujeres con mayor riesgo, pues la citología cervicouterina está dirigida a mujeres entre 25 y 65 años (68). Esta situación se ve agravada por la dificultad para hacer el seguimiento de las mujeres que se hacen la citología, 31% de las mujeres que tuvieron un resultado anormal no vuelve a una nueva consulta o para el tratamiento (51). En ese sentido, adicionar la prueba del VPH debe ir precedido por una mejora en el acceso de los programas de tamización, un aumento en la cobertura y el seguimiento a las mujeres que se hacen una citología.

En una evaluación de la oferta de servicios de atención para el control del CCU en términos de estructura, proceso y resultado (46), se obtuvieron resultados relacionados con: i) La habilitación de servicios, ii) Las características de la oferta del recurso humano, iii) Los problemas de calidad identificados y iv) Las fallas en los procesos básicos yen el cumplimiento de las metas de programación. A pesar de que la muestra de centros de tamizaje se realizó con base en el registro de instituciones habilitadas por las secretarias departamentales, se observó que 49 instituciones que estaban habilitadas, no prestaban el servicio especificado (46,22).

Por otra parte, se ha encontrado que las autoridades locales no perciben que el CCU sea unaprioridad en Salud Pública y, por lo tanto, no asignan los recursos necesarios para que los laboratorios responsables del control de calidad externo puedan controlar este tipo de situación (69). La ausencia de seguimiento de pacientes con citología anormal es un indicador que muestra cómo no hay un programa organizado (70).

En el año 2000 el Ministerio de la Protección Social (Hoy Ministerio de salud y Protección Social) definió que la meta de cumplimiento para toma de citologías era del 80% de la población de mujeres entre 25 y 69 años de edad (71). Sin embargo, no se especifica que tal porcentaje se debe alcanzar en 3 años y que se debe medir con el registro de las citologías de primera vez (70). Ello ha generado confusión entre los actores del sistema de salud, por cuanto los aseguradores exigen metas de cumplimiento anual del 80%, lo que para los prestadores ha resultado en metas difíciles de alcanzar (72).

El Ministerio de la Protección Social (Hoy Ministerio de Salud y Protección Social) a través del Decreto 3039 de 10 de agosto de 2007, adopta el Plan Nacional de Salud Pública, en el que se presentan los objetivos de las Prioridades Nacionales en Salud para el periodo 2007-2010; entre otros, está el de mejorar la salud sexual y reproductiva, para lo cual define: i) Reducir por debajo de 7 por cien mil mujeres, la tasa de mortalidad por CCU (Línea de base: 9,4 por cien mil mujeres. Fuente: Instituto Nacional de Cancerología-INC/DANE 2004), ii) Sostener las coberturas de tamización de CCU en los últimos tres años en al menos el 76% de la población objeto (Mujeres de 25 a 69 años), y iii) Garantizar el acceso oportuno a confirmación diagnóstica y tratamiento de lesiones cervicales de alto grado al 100% de las mujeres con este hallazgo.

Se ha evidenciado que la medición de las metas programáticas se confunde a menudo con la cobertura alcanzada, y al tener la falsa percepción de que no se estaba cumpliendo con ellas, frecuentemente los prestadores de servicios de salud hacen dos citologías al año a una misma mujer, o toman citologías en población de bajo riesgo, buscando cumplir con las metas de programación y poder cobrar el procedimiento a las aseguradoras (72).

Resultados de estudios realizados, demuestran que, en términos de estructura, la oferta de recurso humano es inadecuada, este presenta algunos problemas en lo que se refiere a la capacidad para lectura de citologías. El incumplimiento de procesos básicos, tales como los sistemas de registro de actividades y seguimiento de mujeres, muestra que algunas de las actividades esenciales de un programa de organización de tamización no se cumplen (22).

La poca efectividad de la tamización en Colombia, amerita su evaluación inmediata a la luz de la disponibilidad de nuevos métodos que son costo-efectivos en países en desarrollo tales como la prueba de VPH y la inspección visual y tratamiento inmediato para mujeres con dificultades de acceso oportuno al tratamiento (73).