Infección por VPH y Cáncer de Cuello Uterino: Detección del Virus del Papiloma Humano

TÉCNICAS DE DETECCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Múltiples métodos moleculares pueden ser usados para detectar ADN VPH, entre estos se encuentran: La Reacción Cadena de Polimerasa (PCR), la Reacción Cadena de Ligasa (LCR), el método de hibridación por filtro y el método directo de clonación del ADN VPH.

Con el método VIRAPAP/VIRATYPE (Que se basa en la hibridación de ADN de doble viral y en el uso de anticuerpos policlonales y monoclonales con la reacción quimio- luminiscente); la prueba fue positiva en el 23,1% de las mujeres en el grupo de bajo riesgo de virus (LR-VPH) y el 19,5% en el grupo de alto riesgo (VPH-AR); las lesiones precancerosas (NIC I-III) o cáncer invasivo se encontró en el 86,7% de pruebas positivas; en las pacientes con NIC III 37.1% fueron VPH positivos y todas las pacientes con cáncer invasivo fueron positivas; los resultados obtenidos apoyan una asociación entre las infecciones por VPH y NIC y el HYBRID CAPTURE VPH (La más utilizada hasta la fecha es la detección del ADN viral mediante el método de captura de híbridos el cual permite identificar a los trece tipos de VPH responsables de más de 95% de los cánceres de cérvico-uterinos en el mundo(47). Estos son los métodos más usados, pues permiten detectar hasta el 44% de VPH en las citologías negativas. Su aplicación está limitada dado por el costo y la variabilidad (47).

Se ha presentado evidencia de que los métodos de PCR basados en la amplificación de ADN de VPH poseen una alta sensibilidad para la detección del virus en muestras cervicovaginales (48).

LA OFERTA DE SERVICIOS PARA TAMIZACIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN COLOMBIA

Desde los años sesenta, el sistema de salud colombiano y organizaciones como Profamilia y la Liga de Lucha Contra el Cáncer, iniciaron acciones aisladas para diagnosticar en estadio temprano del CCU. Hacia finales de los ochenta, el Ministerio de Salud (Hoy Ministerio de Salud y Protección Social) manifestó que la mortalidad por CCU no disminuía y esto era debido al hecho de tener bajas coberturas en cuanto a la toma de la citología, el énfasis en la toma de la citología en población de bajo riesgo (Mujeres jóvenes del programa materno-infantil) y a la oferta inadecuada de monitoreo y seguimiento a las mujeres con anormalidades citológicas (49).

Entre 1975 y 1986 el Instituto Nacional de Cancerología (INC) lanzó el Programa Nacional de Cáncer (PNC), con el que buscaba descentralizar los servicios para pacientes con cáncer; se crearon unidades de atención en diferentes ciudades del país, con hospitales universitarios y servicios de salud bien estructurados. Esas unidades fueron creadas y equipadas para prestar servicios de medicina nuclear y radioterapia además de cirugía y otras especialidades médicas (50). En este programa se organizó el Subprograma de Cáncer de Cuello Uterino en respuesta a la ocurrencia que tenía la enfermedad en el país buscando, en el marco del PNC, controlar la mortalidad por esta causa.

Un segundo esfuerzo, surgió en 1990, el Programa Nacional para el Control y Detección Precoz de Cáncer de Cuello Uterino, después de varios intentos fallidos por disminuir los índices de morbilidad y mortalidad por CCU con el fin de reducir la incidencia del CCU invasor en un 25%(50).

Los objetivos de éste programa estaban orientados a incrementar la práctica de la citología, lograr la permanencia de las mujeres en el programa y mejorar la oportunidad del diagnóstico definitivo y el tratamiento; Se delegó la responsabilidad de coordinar las diferentes acciones del programa al Instituto Nacional de Cancerología, se acordaron convenios para el desarrollo de estas acciones con treinta Seccionales de Salud y siete municipios (50).

El programa contaba con los componentes de: i) Comunicación y participación comunitaria, ii) Capacitación, iii) Dotación y iv) Registro e investigación. En el desarrollo de los convenios se hizo explícito el compromiso de capacitación, y se facilitó la dotación de cerca de ocho mil unidades de tamización y sesenta y cuatro centros de patología cérvico-uterina, además de promocionar los laboratorios centralizados como garantes de la calidad de la citología (50). Sin embargo, la actividad de registro no se implementó (22).

Con la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en 1993, el programa perdió su carácter vertical y centralizado, en el nuevo modelo, las aseguradoras y sus redes de servicios fueron las encargadas, ya no del programa, sino de la realización de actividades que eran cada día más dispersas y menos articuladas a la epidemiología y al historia natural de la enfermedad del CCU; a pesar de que se reglamentó en los planes colectivos y en los individuales, la toma de citología(50,51)

Tras veinte años de haber sido introducido el programa, que desapareció con la creación del SGSSS; la mortalidad por CCU no muestra tendencia clara al descenso y se concentra en la población no asegurada y en zonas de escaso desarrollo social y económico (52). La incidencia de CCU se atribuye frecuentemente a deficiencias en la organización de los programas y, por ende, a su falta de capacidad para alcanzar la población en riesgo (52).

A pesar de los esfuerzos por mejorar los programas de tamización, existen dos hechos que crean confusión: i) No se cuenta con un programa organizado y ii) Las acciones se focalizan en el incremento de las coberturas de citología, especialmente en la población de bajo riesgo; a pesar de que existen claras evidencias de la relación entre el nivel de organización del programa y la disminución de la mortalidad (53).

La reglamentación vigente en Colombia exige a las entidades de aseguramiento únicamente el cumplimiento de un número dado de citologías pues, aunque existen normas sobre control de calidad, tales exigencias se diluyen en estrategias de mercadeo (52) y con muy poca atención en el seguimiento de las mujeres positivas en la tamización (22,53). Colombia tiene hoy una cobertura de citología superior al 70% (antecedentes de citología en los últimos tres años), pero no se observa una clara reducción de la mortalidad (51).

A pesar de que estos datos muestran un enfoque hacia la cobertura de citología, será necesario estar atentos a la información sobre la calidad y el seguimiento de las mujeres positivas. La citología es una prueba que depende del asegurador, con sensibilidad limitada (alrededor de 50%), que requiere estrictos sistemas de control de calidad para mantener condiciones operativas útiles; pero tales mecanismos no operan en el actual sistema de salud (51).

A su vez, el componente cualitativo de la caracterización de la oferta de servicios muestra cinco rasgos predominantes de las actividades de detección temprana de CCU: i) La poca importancia dada a esta patología como problema de salud pública, que se evidencia en la pobre asignación de recursos técnicos y financieros; ii) El desarrollo de acciones limitadas a lo estrictamente requerido en las normas; iii) La fuerte orientación al control financiero en la planificación, iv) El seguimiento de las actividades, generalmente, ligadas a problemas de contratación y facturación, y v) El énfasis en la realización de citologías sin complemento en el control de calidad ni en el seguimiento de las anormalidades citológicas(51).

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