Prevención y Tratamiento de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDY)

Controlar los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDY)

El camino más costo-efectivo para controlar los DDY es a través de la yodación universal de la sal, la cual describe la yodación de toda la sal para consumo humano (sal industrial y sal del hogar) y para el ganado, aunque aún muchos países no yodan la sal para el consumo del ganado.

Esta estrategia es recomendada ya que, virtualmente la salse consume en prácticamente todos los alimentos de consumo diario y su ingesta es consistente a lo largo de todo el año; la técnica de yodación es simple y para nada costosa, tampoco afecta su color y/o sabor. La cantidad de yodo en la sal puede ser monitorizada durante su producción, venta al por menor, y en el hogar.

Recomendación

La OMS/UNICEF/ICCIDD recomiendan que el yodo sea adicionado a la sal en una concentración de 20-40 mg de yodo por kilogramo de sal, dependiendo de la ingesta local de sal; el yodo puede ser adicionado a la sal en forma de yoduro o de yodato de potasio, pero debido a que el yodato de potasio tiene mayor estabilidad que el yoduro de potasio en presencia de humedad e impurezas, es la forma recomendada de yodación en países tropicales. El yodo usualmente se adiciona una vez la sal ha pasado por un proceso de “secado”.

El pan puede ser un vehículo efectivo para adecuarla ingesta de yodo, introduciendo sal enriquecida con yodo en su preparación; la yodación del agua y del agua de los sistemas de riego también puede ser útil, pero son métodos costosos y por lo tanto se dificulta su aplicación.

Países como Suiza y USA tienen fuentes adicionales de yodo en la dieta, a través de la leche, más por el uso de yodóforos en la industria alimentaria que a la adición deliberada de yodo; se considera que en países afectados por DDY la adición de yodo debe ser rutinariamente adicionada a alimentos complementarios con el fin de aumentar el contenido de yodo proveniente de la ingesta diaria (42).

En aquellas áreas que por su lejanía, o dificultad de acceso, o en donde existen productores de sal a pequeña escala, los programas de yodación de sal para consumo pueden no funcionar o no originar el impacto social esperado.

Suplencia del yodo

En esas situaciones, se recomienda la suplencia del yodo a partir del suministro de aceites yodados. La vía para suministrarlo puede ser oral o intramuscular, la primera tiene mayor facilidad de administración, pero la segunda tiene un efecto de mayor duración.

La dosis oral administrada oscila entre 200 y 400mg de yodo por año, usualmente se administra en la población más vulnerable (embarazadas, niños y mujeres en etapa reproductiva). La dosis de aceite yodado está alrededor de 400 mg por año (20,43).

El yodo también puede ser suministrado en forma de yoduro o de yodato de potasio bien sea en gotas o en tabletas; la dosis de yoduro de potasio mensual (30 mg) o bisemanal (8 mg) puede ser suficiente para proveer la cantidad suficiente de yodo, en especial en población a riesgo.

La solución de Lugol es una solución de yodo elemental y yoduro de potasio en agua; se encuentra disponible en varias concentraciones (1%, 2% y 5%), la de 5% contiene 5 g de yodo elemental y 10 g de yoduro de potasio, diluidos en 85 mL de agua destilada, obteniéndose una concentración de yodo de 150 mg/mL (20,44).

Efectos tóxicos del exceso de yodo 

En áreas donde la mayor parte de las personas se encuentran “suficientes” de yodo, éstas son muy tolerantes a altas ingestas del mismo; la tiroides en general maneja un “pool” de yodo en su interior, y tiene un amplio rango para regular la captación y regulación del yodo, permitiendo asíuna determinada síntesis de hormona tiroidea (entiroides normales).

Hipertiroidismo inducido por yodo

En zonas donde la ingesta de yodo proveniente de la dieta es muy alta –por ejemplo, Japón- los adultos pueden tolerar cantidades superiores a 1.000 μg/día; pero en niños, una cantidad superior a 500 μg/día se asocia con bocio (44,45).

La tabla 3 demuestra los valores de yodo considerados como “más que adecuados, o excesivos” de acuerdo algrupo poblacional estudiado. Si los programas de yodación no son adecuados o los de seguimiento, o bien la ingesta de sal en la dieta es excesiva, la población tendrá un riesgo determinado de trastornos por ingesta excesiva de yodo.

La principal consecuencia es el hipertiroidismo inducido por yodo, el que se presenta usualmente en las fases tempranas de los programas de yodación universal de la sal; la administración de suplementos de yodo a personas con bocio endémico por deficiencia de yodo puede originar hipertiroidismo inducido por yodo; esta respuesta que se conoce como “Efecto de Jod-Basedow”ocurre sólo en una pequeña proporción de pacientes a riesgo (45).

Diagnóstico de tirotoxicosis

La experiencia mejor documentada fue descrita en Tasmania, donde un incremento temporal en el diagnóstico de tirotoxicosis ocurrió poco tiempo después de la adición de pequeñas cantidades de yodo al pan de consumo diario –como método elegido para corregir la deficiencia de yodo-, el análisis de dicha población encontró dos patrones de disfunción tiroidea subyacente, el primer patrón documentaba la presencia de bocio nodular con áreas de función autónoma, especialmente en individuos de la tercera edad, y había ausencia de anticuerpos contra el receptor de TSH (como el encontrado en la Enfermedad de Graves Basedow).

El segundo patrón ocurría en población más joven, con bocio difuso, con presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH; lo cual sugería que el efecto de Jod-Basedow ocurría únicamente en glándulas tiroideas en dondela función era independiente de la estimulación mediada por TSH.

Hipertiroidismo inducido por yodo es un desorden metabólico

No obstante, el hipertiroidismo inducido por yodo es un desorden metabólico que se presenta con relativa frecuencia en zonas donde la ingesta de yodo es muy alta; de hecho, en aquellas áreas donde la ingesta de yodo es marginal (45) –pero la deficiencia de yodo está ausente-, incrementos moderados en la ingesta puede inducir hipertiroidismo en individuos con enfermedad nodular tiroidea autónoma, consecuentemente el clínico debe ser consciente de aumentar la probabilidad de inducir hipertiroidismo al administrar cantidades importantes de expectorantes con contenido de yodo, medicamentos como la amiodarona, medios de contraste yodados (45,46).

Una forma de confirmar el hipertiroidismo inducido de yodo es a través de la yoduria –la cual está elevada- y por medio de la gammagrafía tiroidea con captación de I-131 –la cual se describe en estos casos como hipocaptante-.

Dependiendo de la cantidad en exceso de yodo que se suministre, de la misma forma se podrá llevar a cabo la organificación del mismo, este fenómeno de organificación exhibe una respuesta bifásica al exceso de yodo; una primera fase de incremento de la organificación, y una segunda fase de reducción –como respuesta a un bloqueo relativo de dicho fenómeno-.

Esta disminución de la organificación del yodo:

Debida al incremento en la cantidad que se suplementa de yodo se denomina “Efecto de Wolff-Chaikoff”, este bloqueo auto-regulado es independiente de la TSH (y se basa en una concentración molar intracelular de yodo ≥10-3), la susceptibilidad a este fenómeno puede deberse bien sea por la estimulación de los mecanismos que “atrapan” el yodo, como el que se presenta en la enfermedad de Graves-Basedow,o después de suministrar dosis plenas de TSH, o también por la incapacidad para la formación de yodo orgánico, como ocurre después de suministrar terapia con yodo radioactivo o durante el tratamiento con tionamidas (propiltiouracilo) o en pacientes con enfermedad de Hashimoto.

En tales situaciones puede desarrollarse bocio o hipotiroidismo si el yodo se mantiene en su suministro por largos periodos de tiempo. El mecanismo bioquímico exacto que explica el efecto de “Wolff-Chaikoff” permanece controversial, pero podría explicarse por la reacción del tri-yoduro:

I- + I2 I-3

Alta concentración de yoduro

A una alta concentración de yoduro, esta reacción se inclina a la derecha por un fenómeno de acción de masa y de esta forma secuestra al I2, y este último supuestamente es un intermediario en la organificación del yoduro (45,46).

Cuando dosis moderadas o altas de yodo se administran de forma repetida, la inhibición de la organificación y la inhibición de la formación de hormonas tiroideas son parcialmente aliviadas; este mecanismo de “escape” o de “adaptación” ocurre debido a que el transporte de yodo disminuye y la concentración de yodo tiroideo es insuficiente para mantener un efecto de “Wolff-Chaikoff” completo.

Esta respuesta es una manifestación de la inhibición auto-regulatoria tiroidea del transporte del yodo, y previene así el desarrollo de bocio hipotiroideo en la población normal (47). En algunas ocasiones, el fenómeno de “escape o de adaptación” no ocurre y se origina una inhibición persistente de la formación de hormonas tiroideas, llevando a hipotiroidismo y a bocio (mixedema por yodo).

El fenómeno de “Wolff-Chaikoff” tiene una corta vida, debido a que la biosíntesis del SNI rápidamente se detiene y el yodo intracelular cae por debajo de la concentración molar de 10-3 y la organificación del yodo vuelve a reiniciarse; esta disminución marcada de la actividad del SNI ocurre por medio de una autoregulaciónindependiente de TSH (48,49).

Indicadores de la eliminación sostenida de los DDY

Una adecuada ingesta de yodo durante el embarazo, la lactancia y en la niñez temprana es de extrema importancia para el desarrollo óptimo cerebral tanto del feto como para los niños entre los 6 y 24 meses de edad.

Mientras que la principal estrategia para la eliminación sostenida de los DDY sigue siendo la yodación universal de la sal, los organismos internacionales han recomendado la estrategia complementaria de suplementos de yodo como una medida temporal cuando la yodación no puede ser implementada; por lo que, la yodación de la sal es la aproximación más sostenible para el enfoque de la eliminación de los DDY en el largo plazo, y la suplementación con yodo debe considerarse una medida a corto plazo, especialmente en aquellas zonas donde la yodación de la sal no pueda ser implementada de forma rápida (50,51).

Dentro de los tópicos que deben ser considerados cuando un país ha programado un programa de suplementación de yodo.

Con el fin de intervenir y prevenir los DDY se encuentran (50,52):

1. Compromiso de los entes políticos: La yodación universal de la sal es la estrategia más costo-efectiva para el control y eliminación de los DDY, el compromiso político con este tipo de intervención es crucial para poder llevar a cabo dicha estrategia.
2. El manejo de los suplementos, el cual debe ser efectivo y eficiente: Los suplementos deben ser distribuidos a tiempo y de forma regular de manera mensual.
3. El mantenimiento de los programas de educación y comunicación continuos: La persuasión es un componente esencial en la estrategia nacional para la eliminación de los DDY. Los autores involucrados en el cuidado de la salud deben ser entrenados y equipados con el conocimiento necesario de los programas.
4. La consolidación de los sistemas de monitoreo:El monitoreo del estado de nutrición respecto al yodo asegura que los resultados y alcances sean usados para la toma de decisiones apropiadas, y por ende los resultados deberán ser compartidos con el público en general.
5. Establecer los objetivos de la suplementación: Los grupos a los que principalmente debe llegar la intervención son aquellos considerados más vulnerables; es decir, embarazadas, madres lactantes y niños menores de 2 años. Para la mujer en embarazo debe asegurarse que los programas se apliquen lo más temprano posible de la edad gestacional.

Se describen diez indicadores programáticos para la eliminación sostenida de los DDY (53,54).

Deben cumplirse al menos ocho de ellos para considerar que se están cumpliendo los objetivos de erradicación:

1. Presencia de una coalición multi-sectorial responsable de la administración del programa nacional para la eliminación de los DDY con las siguientes características:

   a) Carácter nacional.
   b) Todos los actores interesados, incluyendo la industria de la sal, representada con
   roles y responsabilidades.
   c) Presencia de convocatorias al menos dos veces por año.

2. Demostración de un compromiso político, reflejado por:

   a) Inclusión de los DDY en el presupuesto nacional.

3. Promulgar desde el punto de vista legislativo las regulaciones que soporten la yodación universal de la sal, la cual establece un mecanismo rutinario para el aseguramiento de la calidad externa.
4. Reso en la eliminación de los DDY (reportes de programas a nivel nacional que evalúen el progreso cada 3 años).
5.  Acceso a laboratorios capaces de proveer datos exactos sobre los niveles de yodo en la sal, en la orina y niveles de pruebas de función tiroidea.

6. Establecer un programa de educación y movilización social, definido por la inclusión deinformación acerca de la importancia del yodo y el uso de la sal yodada, dentro del currículo de educación.

7. Disponibilidad permanente y rutinaria de los datos acerca del contenido de yodo en sal, definido por la disponibilidad de los valores a nivel de las fábricas al menos mensualmente, y a nivel del hogar al menos cada 5 años (55-57).
8. Disponibilidad de los datos basados en la población del valor de la yoduria, al menos cada 5 años.
9. Demostrar la cooperación continua de la industria de la sal, reflejada por el mantenimiento de las medidas del control de calidad y la disminución de los costos del yoduro y del yodato.
10. Presencia de una base de datos a nivel nacional para el registro de los resultados de procedimientos de monitoreo regular, la cual incluye la cobertura de la población basada en el hogar y la yoduria, junto con otros indicadores del estado del yodo en la población y la evaluación de la función tiroidea cuando esté disponible.

Finalmente, los DDY se asocian con un sinnúmero de deficiencias nutricionales adicionales (hierro y vitamina A, por ejemplo) anemia e infecciones por helmintos, de hecho algunas encuestas nacionales promueven la búsqueda de dichos parámetros cuando se investigan los DDY, en especial los niños en etapa escolar, debido a que es un grupo poblacional donde perfectamente puede evaluarse la supervivencia de las deficiencias por micronutrientes, por su alta vulnerabilidad, fácil acceso y aplicabilidad de programas de supervivencia (57,58).

Impacto neurológico que produce la deficiencia de yodo

El gran impacto neurológico que produce la deficiencia de yodo en este rango de edad ha originado diversos estudios encaminados a evaluar el efecto de la suplementación con yodo, dichos estudios han demostrado que el suministro en dosis adecuadas disminuye la tasa de bocio e incrementa la yoduria, con un efecto marginal y no concluyente en la reducción de la mortalidad infantil; además, se evidenció una mejoría notoria en el desarrollo de las poblaciones después de la profilaxis con yodo, aunque se anota que es necesario realizar estudios con mayor calidad y mejor diseño, que evalúen resultados relacionados con el desarrollo infantil y sobre mortalidad, con datos relevantes asociados a los programas de intervención (58).

Adicionalmente, existe evidencia contundente que la deficiencia severa de yodo en el embarazo compromete el desarrollo cerebral en los hijos de madres con deficiencia moderada de yodo –pero pocos estudios han evaluado este aspecto- sin embargo, al parecer el suplemento con yodo en etapas tempranas delembarazo origina una tendencia (la cual no se ha corroborado en ensayos clínicos aleatorizados) a mejorar el neuro-desarrollo en este grupo poblacional(59).

El efecto de prevenir la deficiencia de yodo antes del embarazo puede ser una estrategia eficaz y eficiente para prevenir los dos síndromes que involucran el cretinismo endémico, uno de ellos –el más común- involucra la presencia de daño cerebral, sordomudez, estrabismo y paresia espástica de miembros inferiores; y uno menos común, caracterizado por hipotiroidismo severo, retardo del crecimiento y retardo mental leve a moderado (60).

Estado global y regional del yodo

Recientemente se valoró el estado global y regional del yodo para el año 2011, y se comparó con los estimados previos de la OMS correspondientes a los años 2003 y 2007. Los datos sobre yoduria de niños en edad escolar mostraron una cobertura del 96.1% de estos niños en el mundo, y desde el año 2007 hay nuevos datos nacionales de 58 países, incluyendo Canadá, Pakistán, Reino Unido y los Estados Unidos. Entre 2003 y 2011, el número de países son deficiencia de yodo bajó de 54 a 32; el número de países con ingesta adecuada de yodo aumentó de 67 a 105.

Sin embargo, globalmente, 29.8% (95% CI = 29.4, 30.1) de estos niños (241millones) tienen ingestas insuficientes de yodo. Persisten algunas diferencias importantes regionales; elSudeste asiático tiene el mayor número niños yododeficientes (76 millones) y ha habido poco progreso en África, donde 39% tienen ingesta inadecuada de yodo. Aunque la ingesta de yodo ha ido mejorando desde el año 2003, el progreso global puede estar lentificándose. Para llegar al tercio de la población mundial que aún tiene yodo-deficiencia, se necesita extender los programas de intervención (61).

Conclusión – Prevención y Tratamiento de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo

Los DDY son aún un trastorno frecuente en muchas partes del mundo, las políticas encaminadas a la yodación universal de la sal deben originar un cambio radical en la frecuencia de estos desórdenes; únicamente con el compromiso político y siendo conscientes del impacto social y económico que acarrean, en un futuro es factible que la presencia de los DDY cambie de manera universal, es necesario realizar estudios de prevalencia y del estado del yodo en la población en países como Colombia, donde es evidente el abandono político hacia este problema prevenible, predecible y tratable.

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