Deficiencia de Yodo: Diagnóstico de los DDY

Existen cuatro métodos que usualmente son aceptados y recomendados para evaluar los aspectos nutricionales del yodo en la población (35,36): Concentración de yodo en orina, tasa de bocio, niveles de Tg y TSH, estos indicadores no son excluyentes, son complementarios, puesto que la yoduria es un indicador sensible de la ingesta reciente de yodo (días), el nivel de Tg demuestra el estado del yodo en la población (en una secuencia de semanas a meses), mientras que los cambios en la tasa de bocio demuestra el estado de la nutrición de yodo poblacional de manera prolongada en eltiempo (meses a años).

Yoduria: Prácticamente, el 90% de todo elcontenido de yodo que se absorbe se elimina por orina; esta es la razón por la cual se considera que la medición de este oligoelemento en orina es una forma de evaluar su ingesta reciente, aunque su concentración puede variar de día a día e incluso, en el mismo día. La concentración de la yoduria puede expresarse en μg/L, o relacionado con la excreción de creatinina (μg/g creatinina), o también como su concentración en orina de 24 horas (μg/día). Como en los estudios poblacionales, donde la recolección de orina de 24 horas es poco práctica, usualmente se recomienda la medición de la yoduria en una muestra de orina, bien sea en horas de la mañana o en una muestra casual (0.5-1 mL) en un grupo específico, y se expresa como la mediana de yoduria en μg/L, aunque la mediana de la yoduria no refleja el funcionamiento tiroideo, es claro que un valor bajo de la misma denota un aumento en el riesgo de padecer desórdenes tiroideos (35,36). La creatinina y la creatinuria no se toman en cuenta en la gran mayoría de estudios que evalúan el estado de yodo en la población, debido a que en aquellas regiones con una frecuencia importante de desnutrición y malnutrición la concentración de creatinina es baja. La ingesta diaria de yodo en la población puede extrapolarse a partir de la yoduria, utilizando el promedio estimado del volumen urinario en 24 horas, y asumiendo una biodisponibilidad promedio del yodo del 92%, usando la fórmula:

Ingesta de Yodo diaria= Yodo urinario (μg/L) X 0.0235 X peso corporal (Kg)

Utilizando esta fórmula, una mediana de yoduria de 100 μg/L correspondería a una ingesta diaria promedio de 150 μg. Varios métodos para la medición de la yoduria se han descrito; no obstante, la disponibilidad de cada uno de esos métodos no es universal; el más aceptado es el denominado “Método A” el cual utiliza persulfato de amonio y requiere un espectrofotómetro para poder realizar la prueba; el segundo método más utilizado es elllamado “Método B” el cual utiliza ácido clórico, el inconveniente con éste método es el riesgo de explosiones durante la realización de la prueba. Existen otras pruebas, con menor aplicabilidad, las pruebas semi-cuantitativas podrían tener alguna utilidad, pero en estudios poblacionales se prefieren el Método A y en segundo lugar el Método B. la elección del método depende de las necesidades y de los recursos disponibles; por rapidez, sensibilidad, reproducibilidad y seguridad se prefiere el Método A. En niños y mujeres no embarazadas, la concentración de la mediana de la yoduria entre 100 y 299 μg/L define a dicha población como libre de deficiencia de yodo; teniendo en cuenta que, no más del 20% de las muestras deben tener valores inferiores a 50 μg/L. durante el embarazo se considera que la mediana de la yoduria entre 150 y 249 μg/L define a dicha población como libre de deficiencia de yodo (20).

Volumen tiroideo: Existen dos métodos para evaluar el volumen tiroideo, uno es a través de inspección y palpación; el otro es a través de la ecografía tiroidea. Por palpación, se considera bocio cuando cada lóbulo lateral tiene una longitud mayor que la falange distal del pulgar del examinador; de acuerdo al sistema de clasificación de la OMS, grado 0 es aquella tiroides que no es palpable ni visible; grado I es aquel bocio que es palpable pero no visible, estando el cuello en posición normal; y grado II es aquel bocio que es evidentemente visible estando el cuello en posición normal. Esta clasificación es quizás la más aceptada, es fácil de interpretar y de aplicar, incluso en ausencia de experiencia por parte del examinador.

La prevalencia de bocio se puede establecer también por medio de la ecografía tiroidea; en aquellas áreas donde existe DDY que son clasificados como leve, probablemente la prevalencia de bocio sea baja, de allí que la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico basadas en la palpación únicamente, también serán bajas (37,38). Además, la clasificación errónea puede ser tan alta como del 40% y en estos casos la ecografía puede ser un método más confiable que la palpación; sin embargo, existen pocos datos que comparen la ecografía con la palpación en áreas donde los DDY sean mucho más prevalentes, de hecho se considera que la ecografía tiroidea en áreas dondelos DDY sean severos tiene una baja precisión, y por lo tanto la palpación estima de mejor manera la prevalencia de bocio; en áreas donde los DDY moderados-severos, el tamizaje de bocio por medio de la palpación debe ser la alternativa aceptada, por lo fácil de su aplicación, por ser reproducible y por tener bajo costo.

La tasa de bocio en niños escolarizados es un indicador de la severidad de los DDY en una población específica. Una tasa ≥5% en ese grupo de edad indica un problema de salud pública; la interpretación del volumen tiroideo requiere de rangos de referencia validados de niños que viven en áreas “suficientes” de yodo. En el año 1997 la OMS y el ICCIDD propusieron valores de referencia para el volumen tiroideo basados en datos de niños europeos, pero dichos valores de referencia eran muy altos que los que realmente son; los volúmenes en otras áreas del mundo (Suiza, Estados Unidos, Malasia) demostraron ser muchos más bajos que los referenciados en población escolar europea, aunque eso podría explicarse por el efecto residual de la deficiencia de yodo que existía en Europa a comienzo de la década de los 90 (38). posteriormente, el volumen tiroideo fue medido en niños entre los 6-12 años de edad en áreas que por largo tiempo habían estado “suficientes”de yodo en Norte y Sur América, Europa Central, Mediterráneo Oriental, Pacífico Occidental y África, se seleccionaron sitios de los cinco continentes los cuales incluían niños de las mayorías étnicas alrededor del mundo.

La muestra consistió de 3.529 niños, divididos por edad y sexo; el rango de la mediana de la yoduria fue de 118-288 μg/L entre los 6 sitios evaluados. Se encontraron diferencias significativas en el promedio del volumen tiroideo ajustado por edad y por área de superficie corporal, sugiriendo que los valores de referencia para una población específica en países con “suficiencia” de yodo por largo tiempo pueden ser más exactos que un estándar de referencia internacional; esos valores de referencia internacional se recomiendan para el tamizaje de bocio durante el monitoreo de los DDY; dichos valores son más conservadores que los que previamente se utilizaban, aunque también es claro que la variabilidad inter-observador en este método es alta –hasta 26%- (39).

Para poder mejorar la confiabilidad y la comparabilidad de los datos del volumen tiroideo en la ecografía al monitorizar los DDY, es necesario adaptar una aproximación estandarizada a nivel mundial. El cálculo del volumen tiroideo se hace a través de la suma del volumen de cada lóbulo, no se incluye en el cálculo el volumen del istmo tiroideo. El cálculo del volumen de cada lóbulo se realiza por medio de la fórmula:

Volumen (mL) = 0.479 x D x w x 1 (cm).

Donde D: Corresponde a la Profundidad, W: Corresponde al ancho. Para propósitos de clasificación, el cálculo del área de superficie corporal en los programas de tamizaje de los DDY se realiza por medio de la fórmula de Dubois y Dubois:

Área de Superficie Corporal (m2) = W0.425 x H0.725 x 71.84 x 10-4.

Donde W: Corresponde a peso y H: Talla. De acuerdo al criterio ecográfico, se considera que existe bocio cuando el volumen tiroideo se encuentra por encima del percentil 97 del volumen encontrado en un área donde la población está “repleta” de yodo (38,39). Los valores de referencia para el percentil 97 del volumen tiroideo, en función de la edad y del área de superficie corporal se muestran en la tabla 6.

TSH: La Hormona Estimulante del Tiroides no es un indicador sensible de los DDY en población escolar ni el adulto; pero en neonatos, donde la concentración intratiroidea de yodo es muy baja, el recambio del mismo es muy alto, este aumento en el recambio del yodo se exagera en áreas deficientes de yodo, y su presencia requiere un aumento en el nivel de TSH, ésa es la razón por la que en áreas deficientes de yodo la TSH se eleva a valores muy por encima de lo normal en las primeras semanas de vida, a dicho estado se le denomina“Hipertirotropinemia Transitoria”. En poblaciones catalogadas como “suficientes” de yodo la prevalencia de hipotiroidismo congénito es de 1 en cada 4.000 recién nacidos vivos (41) –en Colombia, se considera que la frecuencia está alrededor de 1 en cada 2.153 nacidos vivos- por lo tanto, la elevación de la TSH en este grupo poblacional es un indicador de gran valor para determinar la severidad de la deficiencia de yodo en una población dada.

La mayoría de recién nacidos con hipotiroidismo congénito no pueden ser siempre diferenciadas de un recién nacido normal durante el primer mes de vida; se acepta que alrededor del 5% de los casos presentan signos y síntomas específicos de hipotiroidismo (llanto ronco, ictericia, aumento del tamaño de la fontanela). Por lo anterior, es necesario realizar programas de tamizaje neonatal. En Colombia, la clasificación de caso de hipotiroidismocongénito es la siguiente:

a) Caso probable: Recién nacido con valores de TSH superiores al valor definido como punto de corte normal. El punto de corte normal segúnla OMS varía de 15 a 25 mUI/L de sangre. La variación se debe a factores poblacionales y del sistema de análisis. En Colombia, con base en los estudios de diversas regiones del país, se recomienda como punto de corte 20 mUI/L de sangre de cordón umbilical. Cuando se toma sangre de talón en los casos justificados, el punto de corte es 15 mUI/L de sangre.
b) Caso confirmado: Caso probable con confirmación por laboratorio con T4 inferior al valor definido como punto de corte normal, en una muestra nueva. El punto de corte normal es 55.17 nmol/L (42.9μg/L) en suero, que corresponde al percentil 10 inferior.

Tiroglobulina: La Tg es la proteína más abundante en la tiroides, en áreas de bocio endémico los determinantes mayores de la Tg sérica son la masa de células tiroideas y la estimulación de la TSH; en aquellos estudios que examinan el potencial de la Tg como un indicador de los efectos de la suplementación con yodo en poblaciones con DDY, demuestran que esta proteína disminuye rápidamente con la suplementación de yodo, y por ende se considera un indicador más sensible de repleción de yodo que la misma TSH (20). El rango internacional de Tg en muestras de sangre total en población escolarizada se encuentra entre 4-40 μg/L,la Tg se correlaciona muy bien con la severidad dela deficiencia de yodo cuando ésta es determinada por yoduria; por eso, actualmente se considera que la Tg es un indicador bioquímico promisorio de la función tiroidea en población escolar después de la introducción y de la implementación de programas de yodación universal de la sal; aunque debe complementarse con el uso de la yoduria y el volumen tiroideo, aunque todavía no se ha adaptado como un indicador universal de los DDY.