Otra condición incluida entre las enfermedades no comunicables relacionadas con la nutrición, es el hígado graso no alcohólico (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD). Fue descrito por Ludwig etal. en 1980, y se caracteriza por la resistencia a la insulina, derivada de la obesidad y de la diabetes de tipo 2; puede progresar a cirrosis y a falla hepática, y presenta el síndrome metabólico caracterizado por el incremento de la circunferencia de la cintura, hipertrigliceridemia, hipertensión arterial, elevación de los niveles de glucemia en ayunas y niveles bajos de HDL.
La prevalencia de hígado graso no alcohólico se desconoce debido a que el diagnóstico diferencial con la esteatosis hepática no alcohólica y por otras causas, actualmente sólo puede hacerse mediante por la biopsia hepática, un método invasivo, y, por lo tanto, no muy utilizado [73]. Sin embargo, por un importante estudio de población, se sabe que 91% de los individuos obesos, es decir, con un IMC mayor de 30 kg/m2, presenta esteatosis hepática cuando se les practica ultrasonido.
Las dos causas que interactúan con mayor frecuencia en el síndrome metabólico son la obesidad (adiposidad central) y la propensión metabólica endógena, caracterizada por la resistencia a la insulina. El síndrome metabólico se identifica por la presencia de varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes de tipo 2, que son de origen metabólico. Los factores de riesgo son: la dislipidemia aterogénica, la hipertensión arterial, la hiperglucemia, y estados protrombóticos y proinflamatorios.
Cuando una persona presenta síndrome metabólico, tiene el doble de probabilidades de riesgo de sufrir de enfermedad cardiovascular y cinco veces más de presentar diabetes de tipo 2 [74]. Evidentemente, la enfermedad como tal y los mecanismos que conllevan a su aparición, son multifactoriales. Tal como se mencionó anteriormente, una dieta inadecuada durante el periodo de desarrollo favorece la aparición del síndrome metabólico y de la enfermedad cardiovascular durante la edad adulta. Se han comenzado a estudiar los factores hereditarios, tales como la alteración bioquímica de las mitocondrias y la modulación epigenética de los genes metabólicos clave, pero aún se requiere mayor investigación antes de que estos procesos puedan ser manipulados para brindar estrategias terapéuticas.
Por lo pronto, la estrategia más importante es educar a las mujeres en edad fértil y a sus parejas sobre la verdadera importancia de la dieta durante el embarazo y el periodo temprano de crecimiento y desarrollo del niño. La adecuada elección de la nutrición durante esta época, reduce el riesgo de la aparición posterior de enfermedad cardiovascular y de síndrome metabólico [75].
Giugliano et al. [76] hicieron una revisión bibliográfica para identificar ensayos clínicos que estuvieran relacionados con la resolución del síndrome metabólico y encontraron que con la cirugía de reducción de peso se tenía una efectividad de 93%, mientras que, con los cambios de estilo de vida, la efectividad era de 25% y con medicamentos era de 19%. Además, a pesar de no haber encontrado aún la dieta ideal, el régimen mediterráneo caracterizado por un bajo contenido de carbohidratos refinados, un alto contenido de fibra, un contenido moderado de grasa (preferiblemente insaturada), y una cantidad entre moderada y elevada de proteína vegetal, es la que puede llegar a producir los mejores beneficios.
Cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica ha demostrado ser un método exitoso para lograr la pérdida de peso en este tipo de pacientes [77]. Encinosa et al. [78] citan el metanálisis reciente realizado por Buchwald et al. [79], en el que se encontró que con la derivación gástrica (el tipo más común de cirugía bariátrica) el porcentaje de pérdida de peso era de 61,6% a 70,1% y, por lo tanto, 76,8% de los pacientes se habían curado de su diabetes. Además, Encinosa [78] cita otro estudio, realizado por Christou et al. [80], en el que se muestra que los pacientes con derivación gástrica habían presentado una reducción del 89% del riesgo relativo de muerte.
Infortunadamente, en Colombia no hay datos precisos del número de cirugías bariátricas, aunque se sabe que han ido aumentando en forma progresiva. En el caso de los Estados Unidos, se observa un crecimiento exponencial de estos procedimientos.Un estudio reciente de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) encontró que el número de cirugías bariátricas se incrementó 400% entre 1998 y 2002 (80). Sin embargo, en su publicación sobre las tendencias recientes de la cirugía bariátrica, Kohn reportó que su práctica aumentó en forma importante, entre 1998 y 2003, y que a partir del 2003 se estabilizó, probablemente por deficiencias de la información y por falta de criterios uniformes de búsqueda [81].
El pico se presentó posiblemente debido a varios factores [82]. En primer lugar, según el National Health and Nutrition Examination Survey, entre 1988 y 1994, 2,9% de los adultos presentaba obesidad mórbida, definida por un IMC mayor de 40 kg/m2, cifra que se incrementó a 4,7% para el periodo entre 1999 y 2000, es decir, cerca del 40%. El segundo factor es que la cirugía bariátrica se reconoce como una forma de resolver las enfermedades relacionadas con la obesidad. El último factor es la introducción de la cirugía bariátrica por laparoscopia en lugar de una cirugía abierta, lo que ha hecho que los pacientes estén menos temerosos de practicarse este procedimiento; por esta razón, en 1998, 2,1% se realizaban por laparoscopia, mientras que para el 2002, esta cifra se incrementó a 17,9% [82].
Los beneficios que obtienen los pacientes sometidos a este procedimiento son innumerables. Sin embargo, los resultados de la cirugía bariátrica no son uniformes [83]. Se presentan complicaciones a corto y a largo plazo, que dependen de diferentes factores como la edad del paciente, el sexo, un IMC mayor de 60% y, finalmente, de la curva de aprendizaje del cirujano que esté realizando el procedimiento. Algunas de ellas se pueden prevenir cuando existen “centros de excelencia”, con grupos interdisciplinarios enfocados en el tratamiento integral del paciente y que hacen un seguimiento cercano para evitar las complicaciones y ayudar al paciente a mantener una disciplina correcta.
Samuel et al. [83], en su revisión de 18 años de cirugía bariátrica, encontraron las siguientes tendencias:
• los pacientes de hoy en día son mayores y con mayor peso corporal;
• el tiempo de hospitalización es menor;
• las cirugías restrictivas combinadas con mala absorción son preferibles a la restricción gástrica simple;
• se ha incrementado la cirugía bariátrica por laparoscopia, y
• la proporción del número de cirujanos por sitio quirúrgico ha aumentado.
El gran inconveniente que se tiene con estos pacientes, es que muchos de ellos han fracasadocon el seguimiento de una dieta y con la práctica rutinaria de ejercicios, es decir, con “ser disciplinados”.Por lo tanto, es difícil lograr implementar un plan posoperatorio exitoso, que incluye la combinación de dieta, ejercicio y el suplemento de proteínas, vitaminas y minerales en forma regular, de acuerdo con el tipo de cirugía practicada, las condiciones socioeconómicas y las circunstancias específicas del paciente, con el objeto de evitar las complicaciones nutricionales secundarias [84]
