Epilepsia: Electro Fisiológico y Radiológico

II Período. Electro fisiológico y radiológico 1929-1972.

Comprende este período la era desde la aparición del EEG, por Hans Berger, hasta la aparición de la escanografía cerebrales, (1972). En este período hubo el desarrollo más interesante e impetuoso de las ciencias neurológicas. Fue Penfield, alumno y compañero de Foerster (América y Europa), quien gracias a la aparición del EEG pudo hacer la primera cirugía del lóbulo temporal anterior para tratar lo que anteriormente se llamaban crisis parciales complejas y hoy, crisis auto limitadas focales motoras con automatismos típicos. Esto sucedió en 1939 [4]. Muchas investigaciones y sacrificios llevaron a Penfield (Figura 6) como neurocirujano a conseguir sus colaboradores en la parte electroencefalográfica. Así, en 1942 Jasper y Kershman [5] propusieron una clasificación de las epilepsias basada en el EEG, lo que dificultaba descubrir un foco eléctrico; pero antes, en 1936, Gibbs (Figura 7) y Gibbs y Lennox habían propuesto el concepto de los patrones (patterns) electroencefalográficos, al decir que “el EEG es adecuado para determinar el punto de origen de la crisis” [6]. Naturalmente con este concepto se precipitó un conocimiento muy técnico de la cirugía focal, bien diferente al que motivó a Jackson y Horsley a efectuar su primera cirugía en el Queen Square de Londres en l886, sin EEG. Entre enero de 1939 y abril de 1949 se operaron 6l pacientes en el Instituto Neurológico de Montreal y 68 “se exploraron” [7,8]. Sin embargo, como puede comprenderse, los casos fueron precariamente estudiados desde el punto de vista imagenológico, aunque ya en 1896 se había iniciado el uso clínico de los Rx (Roengen) y Dandy y Sosman en 1919 habían desarrollado las técnicas para ventriculografías y neumoencefalografías. Egaz Moniz (1927 y 1936) había publicado sus trabajos sobre arteriografías cerebrales especialmente sobre lesiones aneurismáticas de arteras cerebrales. Pero la imagen para estudiar la corteza cerebral especialmente, no existía (Ct-scan).

Pero, con qué claridad los cirujanos operaban? Probablemente los conocimientos anatomoclínicos sustentaban sus criterios. Pero solo cuando se descubrió en el EEG el r el “spike foci” de gran frecuencia, para la epilepsia del lóbulo temporal, se pudo descubrir el foco para extirpación. Con estas bases, varios cirujanos pudieron continuar haciendo esta cirugía, que imbuyó casi completamente la investigación de la cirugía de las epilepsias de la época. Era la época del lóbulo temporal como gran generador de las crisis. (Bayley y Gibbs, 25 pacientes 1947-1950, Green, Duisberg y McGrath 23 pacientes 1948 y Mayer, Falconer y Beck 18 casos no lesionales entre 1951-1953). Estos últimos autores fueron quienes primero separaron las cirugías lesionales de las alteraciones no estructurales, lo que hace muy meritorio su trabajo. Así, el neurocirujano Falconer fue quien acuñó el término Lobectomía Temporal Anterior (ATL) en bloc. Como ha sucedido en la historia científica médica europea, se comenzó en este continente a dudar sobre los resultados de esta técnica. Este espacio lo aprovechó Norteamérica con el Prof. Penfield en Montreal, para desarrollar una juiciosa y enjundiosa práctica en este tipo de cirugía.

III Período. Descripción de zonas córticosubcorticales. 1972-1977

Este período se marca por la aparición en 1972 de la Escanografía cerebral por G.N. Hounsfield en la realización técnica y J. Ambrose con la aplicación clínica [9] que dio una luz a la visualización de los 5 componentes del encéfalo: La corteza, la sustancia blanca, los ventrículos, las cisternas y los vasos grandes. Con este examen, ya se podía descubrir una lesión puramente cortical u otra córtico-subcortical, lo que ayudó a la teoría de la convergencia o concordancia; es decir, que todos los exámenes debieran confluir a un solo sitio, que es el foco y este sería el que se extirparía para curar la epilepsia. Se descubrieron tumores de crecimiento lento, atrofias corticales locales, no vistos por arteriografía o estudios contrastados con aire, que solo mostraban el entorno parcial de la lesión. Sin embargo, solamente se podían hacer cortes axiales, con precaria comprensión de zonas de fosa posterior y de la base del cerebro. No podía descubrirse el hipocampo, zona crucial para diagnosticar esclerosis mesiales y atrofias. Esta etapa fue muy corta porque pronto apareció el otro gran descubrimiento, la resonancia magnética. (Figura 8) En este período se logró hacer con más exactitud la cirugía de cicatrices cerebrales, lesiones corticales, tumores de bajo grado y lesiones vasculares, todas epileptogénicas y estudiar más precisamente los lóbulos separadamente. Fue la época de más compromiso con las resecciones focales y las hemisferectomías.

Este último procedimiento fue primeramente hecho por Dandy con poco éxito, seguramente por no haber técnicas bien regladas. En 1938 Keneth Mc Kenzie hizo la primera cirugía para el síndrome HHE (hemiconvulsión, hemiatrofia, epilepsia). Este éxito, más la experiencia de Krynauw, hizo que esta cirugía se efectuara en muchos centros. Varias técnicas se han desarrollado, pero básicamente son la hemisferectomía anatómica (desconexión neurológica y no vascular); esta última, diseñada por Rasmussen, tiene la ventaja de no precipitar complicaciones como hemosiderosis.

IV Período. Alta tecnología o postmoderno. 1977 hasta nuestros días.

Con la aparición de la Resonancia Magnética por Reynolds Damadian en 1977 y su uso en humanos,se logró ver el cerebro en tres dimensiones (coronal, sagital y axial) y descubrir estructuras como el hipocampo, la corteza cerebral, las comisuras como el cuerpo calloso, la comisura anterior y posterior y la diferenciación clara entre sustancia blanca y corteza. Además, patologías productoras de crisis como los trastornos de migración, la esclerosis tuberosa, la esclerosis múltiple, las displasias corticales y algunos tumores como hamartomas. Pronto surgió el concepto de esclerosis mesial para explicar las crisis focales del lóbulo temporal (síndrome de esclerosis mesial).

El desarrollo de esta tecnología ha sido extraordinario, hasta tener en el momento la Resonancia Magnética Funcional, capaz de mostrar zonas elocuentes como las fásicas, motoras, sensitivas y visuales. Hoy día existe una muy confiable seguridad en la localización de las lesiones productoras de crisis. Con esta técnica se pudo desarrollar la cirugía paliativa como la callosotomía, la transección subpial múltiple y la cirugía lesional.

Actualmente existe la posibilidad de interponer el EEG, la angiografía y la resonancia, lo que augura un estudio muy acucioso de la zona epileptogénica.

Algo sumamente importante, fue la posibilidad de implantar electrodos subdurales e intracerebrales o profundos, así como el desarrollo de la estereoelectroencefalografía (SEEG-EEG), para poder hacer cirugías no concordantes. Muy recientemente apareció el PET (tomografía por emisión de positrones) y el SPECT (tomografía por emisión de fotones), de más anterior descubrimiento para el foco activo epiléptico cerebral. Por otra parte, la posibilidad del acelerador lineal, con la técnica de radiocirugía estereotáctica, para el tratamiento de focos en algunas zonas corticales, ha abierto una gran esperanza para el ataque de lesiones epileptógenas corticales sin craneotomía, tales como fístulas arteriovenosas, tumores cerebrales de base de cráneo y hasta lesiones eíleptógenas.