Epilepsia: Cirugías paliativas

Callosotomía Comisurotomías

El primer interés demostrado en curar la epilepsia con crisis generalizadas, surgió en 1939 por los estudios de Van Wagenen WP y Herren YP. [2-23].

Ellos pensaban que los estudios en primates hechos unos años antes, habían demostrado que el cuerpo callosos y demás comisuras (anterior y posterior e interhipocampal) eran las responsables de la generalización de las crisis. Desde juego, el cuerpo calloso, que es la comisura más grande, fue el foco de atención de los investigadores. En efecto,en 1940, se hizo la primera Callosostomía por los autores arriba nombrados en Estado Unidos. El hecho que los animó fue el caso de una paciente con epilepsia que tuvo una trombosis cerebral Muchos cirujanos siguieron el ejemplo y hasta la fecha es un procedimiento bastante común en esta especialidad médica. L ctv. Van Wagenen en 1940 observó que una persona con epilepsia que había sufrido una trombosis cerebral comprometiendo el cuerpo calloso mejoró en la frecuencia de las crisis. En ese mismo año, Herren y Van Wagenen, reportaron varias cirugías con relativo éxito. [10]. Desde entonces hasta hoy, varios centros de epilepsia en el mundo hacen esta cirugía [11, 12, 13,14], mucho más cuando la comisurotomía demostró ser ineficaz [15, 16, 17, 18,19]. En 1989 se hizo la primera callosotomía de 2/3 anteriores en el FIRE, Cartagena por Jaime Fandiño-Franky (Figura 8). En 1995 se aplicó el primer electrodo subdural en la misma parte y por el mismo autor (Figura 14).

Indicaciones. Su indicación más clara son las crisis generalizadas atónicas intratables médicamente (drop attacks con una ecefalopatía estática y sin focos resecables). El trabajo de Williamson [20] demostró que hay evidencia de mejoría especialmente en el S. de Rasmussen, S. de Lennox-Gastaut, epilepsia del lóbulo frontal y epilepsia multifocal.

Resultados débiles se hallaron en hemiplejia infantil y forma frustra de hemiplejia infantil.

Se discute si debe hacerse de los 2/3 anteriores o totalmente [21], pero con la sección total el resultado es el doble mejor. [22, 23,24]

Transección subpial múltiple

Franz Morrell, (Figura 10) neurocirujano norteamericano,quien desafortunadamente murió prematuramente por la encefalitis de las vacas locas contaminado por comer carne en un elegante restaurante de Dublín en Irlanda en un viaje de descanso, descubrió que las fibras internupciales, cortas que conectan la corteza entre sí, son las responsables de la trasmisión horizontal de la actividad neuronal y son las que propagan la actividad eléctrica anormal. Las fibras verticales son las que llevan los impulsos a estructuras basales y profundas. Estas estructuras lo llevaron en 1989 a describir la técnica para operar los focos epilépticos en áreas elocuentes como los centros fásicos, motores, visuales, etc. (Figura 9). Sus indicaciones son: Epilepsia focal refractaria especialmente de mano y cara, sensorial parietal; el S. de Landau-Kleffner o afasia adquirida y el S. de Rasmussen con atrofia hemisférica paulatina y crisis refractarias motoras. Con el advenimiento de la R.M.funcional, quizá sea más viable este procedimiento.Consiste en hacer un corte de la corteza afectada,previa corticografía operatoria, cada 5 mm.

Estimulación intermitente del nervio vago izquierdo

Es muy novedoso este procedimiento ya que es la primera vez que se hace un tratamiento del cerebro, distante de él. Un tanto difícil de comprender es el porqué de lo que le ocurrió en 1988 a J.K Penry y JC.Dean, al colocar un estimulador en el nervio vago izquierdo como tratamiento para la epilepsia intratable médicamente sin indicación para un procedimiento resectivo [25, 26,27]. Sin embargo, fue hasta 1997 cuando los EE.UU. dio la licencia solo para epilepsias generalizadas, sintomáticas o criptogénicas [28,29] (S. de Lennox-Gastaut, y para todas las edades). Se ha descubierto que al estimular el nervio vago, dadas sus conexiones aferentes, los impulsos llegan al núcleo del tracto solitario y de allí al tallo cerebral, hipotálamo, hipocampo, amígdala, tálamo e ínsula. Por extensión, alcanza a toda la corteza (vías tálamo-corticales [30]. No se sabe exactamente cómo hace el efecto, pero parece que el estímulo, generado intermitentemente por un generador que se inserta subcutáneamente en el pecho, es mediado por el sistema no adrenérgico haciendo una actividad bilateral y difusa de zonas epileptógenas. Tiene la ventaja de ser un tratamiento confiable pero la desventaja es de ser invasivo y de tener que cambiar el generador cada 7 años. Es sumamente costoso (el tratamiento vale aproximadamente l7.000 dólares) y contraviene el examen de RMN en cuello. Además, la diatermia por ondas cortas, ondas ultrasónicas o microondas (no los estudios diagnósticos por este medio). En el Congreso Latinoamericano de Montevideo en 2006, el autor presentó la teoría que este procedimiento debiera hacerse cuando la callosotomía fracasa, dado que esta última muestra mejores resultados (18% libre de crisis y en la Estimulación Vagal ninguno).

Las epilepsias focales. Wilder Penfield y sus descubrimientos

En el siglo XIX los neurocirujanos se dedicaron a investigar la función cortical basada en los estudios de técnicas experimentales de Fritsch y Hitzig, Ferrier y Sherrington para localizar las zonas funcionales corticales motoras en el hombre. Y de aquí surgió la posibilidad de extirpar zonas disfuncionales corticales que producían epilepsia. Por estimulaciones corticales, en 1009 Harvey Cushing fue capaz de localizar el área motora y sensitiva, lo que lo llevó a resecar estas áreas en pacientes con crisis focales motoras, con el consabido déficit motor o sensitivo que este procedimiento conllevaba.

Pero fue Penfield quien logró evocar experiencias y cuadros en la mente, al estimular el lóbulo temporal. Este pionero norteamericano, se estableció en Montreal y allí fundó el Instituto Neurológico, para hacer fundamentales investigaciones y tratamientos de epilepsia. Previamente había estado en Jena, Alemania con Fedor Krause, donde aprendió la manera de hacer estimulaciones cerebrales. Una experiencia dramática y excitante. Así el dio iniciación a la cirugía del lóbulo temporal. Escribió Penfield lo siguiente: “….Estaba operando una paciente en el Royal Victoria Hospital y con un electrodo estimulé en varias partes del lóbulo temporal. Ella (E.W.) me dijo repentinamente que le parecía estar viviendo una experiencia anterior, el parto de su hija. Esto había sucedido años atrás y mientras tanto la niña había crecido. Bajo anestesia local, la paciente estaba en la sala de cirugía esperando que yo le pudiera curar sus ataques de epilepsia focal…esto fue en 1931”. El Montreal Neurological Institute abrió sus puertas en 1934 y dos años después, bajo anestesia local estaba operando una paciente cuyas crisis consistían en caída al suelo y gran agitación. Había diagnosticado el Dr.Penfield unas alucinaciones de origen cerebral. Fue llevada a cirugía bajo anestesia local, reconoció la zona motora y sensitiva por mapeo cortical para orientarse y luego estimuló el lóbulo temporal. “…al estimularlo la paciente me dijo: espere un momento: veo una persona que viene hacia mí y pensé que venía a agredirme. Y al estimularle otra área, vio que mucha gente venía sobre ella o que oía la voz de su madre.” Con gran admiración, concluyó: “hemos reproducido un fenómeno que no era ni motor o sensorial y la respuesta pareció más fisiológica que epiléptica….”. Con esto, el Dr. Penfield había descubierto las funciones de lo que llamó el centrencéfalo y el reservorio de la memoria en el lóbulo temporal. Esta experiencias las comunicó en la Conferencia Harvey Cushing en octubre 15 de 1936.

Posteriormente el Prof. Penfield, con la ayuda de los electroencefalografistas Gibs y Gibs (esposos)descubrir la punta y onda, paradigma del la onda epiléptica al EEG y la extirpación del lóbulo temporal con el hipocampo, para tratar las crisis que hoy se llaman autolimitadas focales motoras con automatismos típicos y que él esa época se llamó epilepsia del lóbulo temporal.