Enfermedad graves-basedow: Diagnóstico por imágenes

Diagnóstico por imágenes

A lo largo de tiempo las pruebas imagenológicas enfocadas al estudio del paciente con EGB se basaron específicamente en la realización de técnicas de Gammagrafía (Centellografía). En la actualidad, algunos algoritmos diagnósticos aún sitúan a esta modalidad diagnóstica como primera elección en el proceso de estudio del paciente con EGB; sin embargo, el acceso limitado a dicha técnica de imagen, y el uso cada vez más generalizado de la ultrasonografía ha originado que las indicaciones de la Gammagrafía cada vez sean menores, sin que esto reste la importancia y el sitial que bien ganada tiene esta última.

La ecografía en pacientes con EGB usualmente demuestra una glándula aumentada de tamaño, con baja ecogenicidad tiroidea; en la evaluación del flujo sanguíneo con Doppler a color se demuestra un aumento marcado y difuso del flujo sanguíneo intratiroideo, dicho incremento se correlaciona bien con la captación de yodo –en la gammagrafía- y con los valores de las hormonas tiroideas; dicho componente vascular se ha denominado “Infierno Tiroideo”, que corresponde a un patrón de mosaico de distintos colores, como manifestación de la vibración tisular producida por los shunts arteriovenosos; en la evaluación ecográfica se tienen en cuenta ciertas variables imagenológicas, entre esas se destacan el tamaño tiroideo, la vascularidad y la Velocidad del Pico Sistólico (VPS) de la Arteria Tiroidea Inferior (ATI), en general, los pacientes con EGB sin tratamiento y con enfermedad activa muestran un aumento del tamaño glandular, aumento de la vascularidad y del flujo sanguíneo tiroideo (establecido por el aumento de la VPS de la ATI; además, se ha sugerido que la vascularidad glandular podría predecir el curso de la enfermedad a largo plazo, bajo terapia médica; desde el punto de vista fisiopatológico es claro que el hipertiroidismo induce un aumento del flujo sanguíneo arterial, con un incremento del gasto cardiaco, pero el aumento del flujo sanguíneo intratiroideo no es exclusivo de la EGB, ya que también puede presentarse en la enfermedad de Hashimoto –con hipotiroidismo-, por lo que algunos autores recomiendan que junto a la medición de la VPS de la ATI concomitantemente se evalúe la VPS de las arterias carótidas comunes(55,56). Otra ventaja de la ecografía tiroidea es el rendimiento diagnóstico que tiene para detectar la presencia de nódulos –los cuales podrían no ser detectados ni por la gammagrafía ni al examen físico, pero pueden hacer parte del espectro de presentación de la EGB-. A futuro es probable que la ecogenicidad glandular permita determinar con mayor precisión la dosis de I-131 que se calcula como tratamiento de la EGB, en los pacientes candidatos a esta modalidad terapéutica.

La gammagrafía tiroidea se lleva a cabo con una cámara de Centellografía gamma, las imágenes obtenidas tienen varias proyecciones: Oblicua, anterior y posterior; los detalles morfológicos de la glándula se obtienen utilizando algunos “Radionúclidos”, entre esos están el Pertecnectato de Tecnecio 99 (Tc99m) el I-123 y el I-131. Cuando se utiliza el Tc99m las imágenes se obtienen a los 20 minutos después de su administración (dosis de 10 mCi −370 MBq-). Al utilizar I-123 las imágenes se obtienen a las 4-24 horas después de la ingestión, y al usar I-131 las imágenes se obtienen a las 24-72 horas después de ingerido, se debe tener en cuenta que el istmo tiroideo puede mostrar menor actividad que el lóbulo derecho e izquierdo glandular.

El uso de estas técnicas de imágenes permitedeterminar el estado funcional de la glándula y además permite establecer la presencia de nódulos con características de malignidad (“hipocaptantes o hipercaptantes”) El Tc99m evalúa en cierta forma la funcionalidad, pero más que todo la morfología, ya que la glándula atrapa el Tc99m pero no lo organifica, mientras que en el caso del I-123 y el I-131 la tiroides los atrapa y los organifica, de allí que por ejemplo, el I-131 se utiliza para obtener la captación del yodo tiroideo en 24 horas y la captación tiroidea refleja el porcentaje de la dosis suministrada al paciente y que además acumula en su glándula, el rango de captación normal en 24 horas es de 10 a 30% (después de una dosis de 5 μCi −0.19 MBq- de I-131). Lo mismo se aplica para el I-123 (para éste se utiliza una dosis de 300 μCi −11.11 MBq-).

La cantidad de radiación liberada a la tiroides por el I-123 es del 1% de la radiación liberada por la misma cantidad de I-131, es por eso que se prefiere el I-123 sobre el I-131 (57). Al evaluar el funcionamiento glandular con I-131 ó I-123 se encuentra un aumento de la captación de trazador, la cual es generalmente homogénea, pero existen casos donde la captación a las 4-6 horas está elevada y es normal a las 24 horas, lo anterior se presenta como resultado de una depuración acelerada del yodo radioactivo. Ciertosmedicamentos como los medios de contraste yodado, anti-tiroideos, hormona tiroidea, algunos antibióticos y antihistamínicos pueden reducir el rango de captación (58,59). Ocasionalmente la enfermedad nodular tiroidea puede acompañar a la EGB, su presencia es variable, pero puede alcanzar tasas del 25-30%; un alto porcentaje de esos pacientes tienen nódulos “hipoactivos”, pero un número mínimo de pacientes pueden tener nódulos “hiperactivos o autónomos”; a éstos sujetos que tienen tirotoxicosis originada por EGB y bocio nodular tóxico se les conoce con el epónimo de “Síndrome de Marine-Lenhart”, en estos casos se puede encontrar una glándula con un aumento difuso en la captación, con zonas de “realce” en una u otras zonas que se corresponden con nódulos hallados en la ecografía (nódulos funcionales autónomos en personas con EGB), dicha característica se presenta en el 0,8-2,7% de sujetos con EGB (60,61).

Diagnóstico histopatológico

En la EGB desde el punto de vista macroscópico, se encuentra una glándula que puede estar leve a moderadamente aumentada de tamaño, este aumento es simétrico, compromete ambos lóbulos y al istmo, su superficie es vascularizada y generalmente lisa, ocasionalmente se evidencia modularidad ligera. La superficie de corte es blanda, mostrando una coloración rojiza, la cual se presenta por la marcada vascularización presente en la glándula, puede observarse fibrosis ligera, generalmente en los casos que han recibido tratamiento previo con Tionamidas, en los casos con curso prolongado en el tiempo la glándula puede tomar una coloración pardo-amarillenta y tener consistencia friable.

Microscópicamente, se observan folículos tiroideos de diferentes tamaños, los cuales pueden ser hiperplásicos o muy pequeños, algunos folículos tienen formación prominente de papilas, que se pueden confundir en ocasiones con el carcinoma papilar de tiroides, los núcleos están tapizados por células columnares, las cuales tienen el núcleo localizado hacia la base, redondo u ovalado, de bordes regulares, la cromatina es finamente granular sin atipias; los núcleos en el aspirado pueden exhibir una vacuola citoplasmática clara, marginal, adyacente al núcleo y se denominan células flama, las cuales exhiben un nucléolo pequeño, sin barra nuclear o vacuola intranuclear, hallazgos también característicos del carcinoma papilar. El citoplasma de los tirocitos en la EGB puede tomar una coloración rosada o anfofílica, con un aspecto granular o microvacuolado. El coloide es de coloración mas pálida que lo usual, vacuolado, con presencia de un festoneado adyacente al epitelio, que indica actividad de la célula folicular. En casos de larga data, se describe metaplasia de células de Hürthle, la cual es leve, a diferencia de lo que usualmente se aprecia en la tiroiditis de Hashimoto (62). En el estroma se observa un aumento leve del infiltrado linfocitario, en ocasiones este infiltrado puede ser mayor, incluso formando folículos linfoides. El tratamiento con yodo radioactivo produce pleomorfismo de las células foliculares, disolución de folículos y alteraciones vasculares, con el tiempo se puede observar algún grado de formación de nódulos, atrofia folicular y fibrosis. En estudios de microscopia electrónica se observan depósitos de complejos inmunes en la membrana basal folicular. En el exoftalmos se observa a nivel de los músculos periorbitarios marcado edema interfibrilar, perdida de la estriación de las fibras musculares e infiltración difusa de linfocitos (63,64). En la piel, es común observar un marcado edema de la dermis papilar y reticular, con actividad nuclear de los fibroblastos, este edema, toma una coloración azul en la coloración de alcian blue, demostrando la positividad de los mucopolisacáridosproducidos por los fibroblastos activos y secretados hacia la matriz extracelular (Ver figuras 2,3,4,5 y 6) .

AGRADECIMIENTOS

Al departamento de Medicina Interna de la Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca.

FINANCIACIÓN

El trabajo actual ha sido financiado por recursos propios de los autores.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores del artículo declaran no tener conflictos de intereses en la realización del artículo.

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Fecha de recibido: Febrero 20, 2013.
Fecha de aprobado: Marzo 4, 2013
Dirección para correspondencia:
Hernando Vargas U.
hernandovargasu10@yahoo.com