Síndrome Poscovid-19 y Nutrición: Una perspectiva de manejo

Resumen

Durante los dos primeros años de la pandemia por COVID-19, los esfuerzos para su manejo se han enfocado en la prevención, el manejo de los síntomas y la evaluación de tratamientos para reducir la morbilidad y mortalidad derivada de esta enfermedad.

Sin embargo, estudios de largo plazo han identificado que las personas infectadas pueden presentar síntomas de larga duración (mayor o igual a 12 semanas).

A esta condición se le ha denominado síndrome poscovid-19. Algunos de los síntomas más frecuentes que se han descrito son: debilidad, malestar general, fatiga, alteración en la concentración y la dificultad para respirar, en conjunto con la presencia de respuesta inflamatoria de bajo grado.

Adicionalmente, la pérdida de apetito, la diarrea, la anosmia, la ageusia, las náuseas y vómitos tienen un efecto negativo sobre el estado metabólico y nutricional, así como la capacidad funcional de los individuos con esta condición.

Una alimentación alta en proteínas, ácidos grasos omega 3 y de micronutrientes, probióticos y suplementación nutricional pueden contribuir a reducir los síntomas observados y mejorar el estado nutricional. Esta revisión busca describir los efectos sobre el estado metabólico y nutricional en personas con síndrome poscovid-19, así como dar algunas alternativas de manejo nutricional.

Palabras clave:  Infecciones por coronavirus; Estado nutricional; Signos y Síntomas; Suplementos dietéticos.

Postcovid-19 Syndrome and Nutrition: A management perspective

Abstract

During the first two years of the COVID-19 pandemic, efforts to manage it have focused on prevention, symptom management, and the evaluation of treatments to reduce morbidity and mortality from this disease.

However, long-term studies have identified that people who have been infected may have long-lasting symptoms (greater than or equal to 12 weeks), this condition has been called post-COVID-19 syndrome.

Some of the most frequent symptoms that have been described are weakness, malaise, fatigue, impaired concentration and difficulty breathing, together with the presence of a low-grade inflammatory response. In addition, loss of appetite, diarrhea, anosmia, ageusia, nausea and vomiting, have a negative effect on the metabolic and nutritional status, as well as the functional capacity of individuals with this condition.

The use of a high-protein diet, omega-3 fatty acids and micronutrients, probiotics and nutritional supplementation can help reduce the symptoms observed and improve nutritional status.

This review describes the effects on the metabolic and nutritional status in people with post-COVID-19 syndrome, as well as to describe some nutritional management alternatives.

Key words: Coronavirus Infections; Nutritional Status; Signs and Symptoms; Dietary Supplements.

Introducción – Síndrome Poscovid-19 y Nutrición

Dos años después de la declaración de pandemia por la infección del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a febrero de 2022 aproximadamente 430 millones de personas han contraído COVID-19 y 6 millones han fallecido a nivel mundial por esta causa ⁽¹⁾.

Comprender la infección, tratar los síntomas y evitar la mortalidad ha sido el enfoque principal para su manejo. Sin embargo, en la medida en que los pacientes se han recuperado, se ha identificado que un alto porcentaje de la población que se infectó puede presentar síntomas persistentes que afectan múltiples órganos, con síntomas heterogéneos ^(2,3).

La respuesta inflamatoria de bajo grado es una condición que se asocia a la prolongación de los síntomas derivados del COVID-19 ⁽⁴⁾; a su vez, ésta tiene un alto impacto sobre el estado nutricional, especialmente sobre la masa muscular que afecta directamente la capacidad funcional.

Si además se le suma la presencia de síntomas que dificultan el cubrimiento de los requerimientos nutricionales y la coexistencia de enfermedades crónicas con potenciales implicaciones nutricionales, es claro que el cuidado nutricional es un aspecto clave en el manejo del paciente en la etapa aguda y en la crónica ^(5,6).

Esta revisión narrativa tiene como objetivo describir los efectos sobre el estado metabólico y nutricional en personas con síndrome poscovid-19, así como resumir algunas consideraciones nutricionales.

¿Qué es el síndrome poscovid-19 y cuáles son los síntomas que pueden afectar el estado nutricional?

De acuerdo con la guía de NG188 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2022, el síndrome poscovid-19 se define como “los signos y síntomas que se desarrollan después de 12 semanas de una infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y que no se atribuyen a un diagnóstico alternativo” ⁽⁷⁾.

Esta definición fue adoptada por el Consenso Colombiano SARS-CoV-2/ COVID-19 ⁽⁸⁾.

Es importante tener en cuenta que el término “Long COVID” o “COVID prolongado” hace referencia a los signos y síntomas que continúan o se desarrollan posterior al diagnóstico por COVID-19, que incluyen la fase posaguda con síntomas persistentes de la enfermedad (de 4 a 12 semanas), y el síndrome poscovid-19 (12 semanas o más) (figura 1).

Figura 1. Fases clínicas de los síntomas de COVID-19. Fuente: elaboración propia.

La prevalencia del síndrome poscovid-19 depende de varios factores, entre ellos la ubicación geográfica y la severidad de la enfermedad inicial.

Por ejemplo, una revisión sistemática indicó una prevalencia promedio de 53 % para el síndrome poscovid-19 con la presentación de al menos un síntoma, con un rango entre 18 y 89 % ⁽¹⁰⁾.

Adicional a lo anterior, el reporte de Knigh y colaboradores, en el que encuestaron a 437 personas en Estados Unidos, encontró que el 78 % de los síntomas persisten luego de 3 meses en pacientes que presentaron un compromiso leve de la enfermedad aguda, 83 % cuando se presentó un compromiso moderado y 74 % cuando el compromiso fue severo ⁽¹¹⁾.

Por otro lado, Hossain y colaboradores en un estudio realizado en Bangladesh, reportó que el 16,1 % de las personas manifestaron síntomas posteriores a las 12 semanas del diagnóstico de la enfermedad ⁽¹²⁾, pero se observó una mayor prevalencia (47,5 %) en el estudio de Kayaaslan y colaboradores realizado en Turquía ⁽¹³⁾.

Aunque aún no se han dilucidado claramente las causas por las cuales se extienden los síntomas del COVID-19, varios estudios han establecido algunas relaciones.

Un ejemplo de estas es la cohorte multicéntrica LONG-COVID-EXP-CM (1969 pacientes) que identificó factores que se asocian con mayor duración de los síntomas poscovid-19: el sexo femenino, el número de síntomas de COVID-19 al momento de la hospitalización, el número de comorbilidades preexistentes y los días de hospitalización, concluyendo que, cuanto mayor sea el número de síntomas de inicio o el número de comorbilidades, mayor será la cantidad de síntomas poscovid-19 ⁽¹⁴⁾.

Por otro lado, algunos  síntomas o condiciones que se presentan durante la fase aguda de la enfermedad se han asociado de manera independiente con la presencia del síndrome poscovid-19, como el vómito, el dolor de garganta, la diarrea, la disnea, el dolor de cabeza ⁽¹⁴⁾, la severidad de la enfermedad ⁽¹⁵⁾, la presencia de anticuerpos IgG contra el virus (16), la hospitalización en la UCI ^(16,17), la duración de la hospitalización en UCI, la neumonía adquirida en UCI ⁽¹⁸⁾, la fatiga ⁽¹⁹⁾, la hipertensión arterial ⁽²⁰⁾, las alteraciones del sueño, la obesidad ⁽²¹⁾ y la alteración de la composición de la microbiota ⁽²²⁾.

Son diferentes los síntomas y el compromiso de los mismos presentes en el síndrome poscovid-19 ^(23,24), sin embargo, una revisión sistemática de alcance indica que se pueden presentar hasta 108 síntomas distribuidos en diferentes sistemas ⁽²⁵⁾.

Dennis y colaboradores observaron que en adultos con bajo riesgo de mortalidad por COVID-19, después de cuatro meses de los síntomas iniciales, se evidenció deterioro orgánico leve en el corazón (26 %), los pulmones (11 %), los riñones (4 %), el hígado (28 %), el páncreas (40 %) y el bazo (4 %), con deterioro de un solo órgano en el 70 % y multiorgánico en 29 % ⁽²⁶⁾.

Otra revisión sistemática que integró datos de publicaciones con más de 100 pacientes que presentaban síndrome poscovid-19, resumió los síntomas más comunes reportados en la literatura, entre los que se encuentran: debilidad (41%; IC 95 %: 25 a 59 %), malestar general (33 %; IC 95 %: 15 a 57 %), fatiga (31 %; IC 95 % 24 a 39 %), alteración en la concentración (26 %; IC 95 %: 21 a 32 %) y dificultad para respirar (25 %; IC 95 %: 18 a 34 %).

Esta misma revisión resume algunos síntomas que pueden generar efectos negativos sobre el estado nutricional como la pérdida de peso (20,9 %; IC 95 %: 8,1 a 44,5 %), malestar gastrointestinal (17,9 %; IC 95 %: 11,5 a 26,1 %), pérdida del apetito (17,5 %; IC 95 %: 4,1 a 51,0 %), anosmia (15,2 %; IC 95 %: 10,8 a 20,9 %), ageusia (13,5 %; IC 95 %: 8,9 a 19,9 %); náuseas y vómitos (6,7 %; IC 95 %: 1,6 a 23,6 %), diarrea (4,0 %; IC 95 %: 2,1 a 7,6 %) y dolor abdominal (2,3 %; IC 95 %: 0,5 a 9,4 %) ⁽²⁷⁾.

No obstante, en muchas oportunidades la desnutrición se pasa por alto ya que las personas pueden tener sobrepeso en el momento del diagnóstico ⁽²⁸⁾.

Desnutrición y perspectiva nutricional en el síndrome poscovid-19

El riesgo de desnutrición en pacientes hospitalizados con COVID-19 se estima alrededor del 74 % ⁽²⁹⁾, y se asocia a hipermetabolismo y catabolismo muscular, a la atrofia por inmovilidad prolongada y a los síntomas gastrointestinales que dificultan el cubrimiento de los requerimientos nutricionales ⁽²⁸⁾.

Desde el punto de vista metabólico, a los 2 meses del alta hospitalaria, algunos pacientes con fatiga y debilidad muscular continúan con alteración de marcadores celulares e inflamatorios, con elevación de proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular evidenciando la prolongación de la respuesta inflamatoria; hemoglobina y albúmina disminuidas que se relacionan con la alteración del metabolismo proteico e incremento de ferritina y dímero D asociadas al incremento del riesgo cardiovascular.

Uno de los factores que pueden contribuir a la prolongación de la respuesta inflamatoria es la disbiosis intestinal, que se ha relacionado con la gravedad de la infección por COVID-19, pero persiste después de la resolución de la enfermedad ⁽²²⁾.

Adicionalmente, las alteraciones metabólicas propias de la etapa aguda como dislipidemia, lesiones pulmonares y renales, hiperinsulinemia e hiperglucemia, entre otras, a largo plazo favorecen el desarrollo de enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares ⁽³⁰⁾.

También se debe considerar la relación que existe entre las infecciones y la presentación de enfermedades autoinmunes.

El agotamiento en las poblaciones de células inmunitarias innatas y adaptativas es un factor clave de la inmunosupresión y posterior redistribución celular que favorece la autoinmunidad ⁽³⁰⁾.

Actualmente en pacientes en recuperación de COVID-19 se han asociado casos de enfermedad de Kawasaki, síndrome de Guillain-Barré, diabetes mellitus tipo 1, lupus eritematoso sistémico, esclerosis múltiple, anemia hemolítica autoinmune y artritis reumatoide, así como la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, que aumentan el riesgo de trombosis ⁽³⁰⁾.

Enfoque nutricional – Síndrome Poscovid-19 y Nutrición

La evaluación y la intervención nutricional deben ser un componente integral en la atención para personas que han tenido COVID-19 ⁽³¹⁾, al igual que los programas de ejercicio, ya que estos permiten disminuir los efectos deletéreos de la enfermedad y los síntomas y aumentar la capacidad funcional de los sobrevivientes.

Estas intervenciones se deben iniciar lo más pronto posible durante la hospitalización y continuar después de ella ⁽³²⁾.

Es probable que una parte importante de los pacientes, requieran terapia médica nutricional para abordar la desnutrición subyacente y manejar comorbilidades preexistentes o recién desarrolladas ⁽³²⁾.

Se ha observado que entre el 28,6 y el 81,5 % de los pacientes, especialmente aquellos que presentaron un compromiso grave, se presenta desnutrición 30 días después del egreso hospitalario ^(28,33,34). A los 6 meses, la desnutrición puede persistir en el 36,1 % de los pacientes ⁽²⁸⁾.

La Asociación de Dietistas Británicos (BDA por su sigla en inglés) sugiere que el manejo nutricional posterior al egreso de pacientes incluya asesoría para el consumo de una alimentación alta en nutrientes y evaluación de la necesidad de suplementación de macro y micronutrientes ⁽³⁵⁾:

Teniendo en cuenta los antecedentes como estancia en unidad de cuidados intensivos, diagnósticos de probable sarcopenia, pacientes con enfermedades crónicas con alto riesgo nutricional o adultos mayores con fragilidad ^(31,36).

Estas estrategias son útiles especialmente en personas que probablemente tengan dificultades para consumir cantidades adecuadas de alimentos que les permita cubrir sus necesidades, por ejemplo, aquellas con disfagia pos-extubación ^(31,36).

Por otro lado, aún es escasa la información acerca de la evaluación e intervención, desde el punto nutricional, para pacientes que presentan el síndrome poscovid-19. Cawood y colaboradores ⁽³⁷⁾ han propuesto algunos aspectos durante la recuperación de esta enfermedad que podrían incorporarse en los pacientes que presentan síntomas o condiciones de larga duración.

Esta es una revisión de 15 publicaciones de organizaciones de nutrición clínica, que proporcionan algunos aspectos clave de acuerdo con la tamización y la intervención nutricional (tabla 1).

Tabla 1. Puntos clave en el proceso de cuidado nutricional de personas que se recuperan de COVID-19

Proteínas – Síndrome Poscovid-19 y Nutrición

Se ha identificado que el 40,1 % de los pacientes con síntomas persistentes de COVID-19 presenta probable sarcopenia evaluada mediante fuerza de prensión ⁽¹³⁾.

La pérdida de peso involuntaria y la sarcopenia pueden aumentar la vulnerabilidad al deterioro funcional y físico que pueden identificarse hasta dos años después de la enfermedad, afectando la calidad de vida ^(28,38).

En la figura 2 se muestran los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen al desarrollo de sarcopenia poscovid-19.

Figura 2. Posibles mecanismos fi siopatológicos que favorecen el desarrollo de la sarcopenia en personas con síndrome poscovid-19.
Fuente: adaptado de la referencia (38).

Es probable que los pacientes que se recuperan de un compromiso grave de la enfermedad presenten atrofia muscular con pérdida de la capacidad funcional ⁽³³⁾, pudiendo requerir una mayor cantidad de proteínas ⁽³¹⁾, por lo cual se sugiere un aporte diario de 1,2 y 1,5 g/kg de peso, en dosis de 20 a 30 g por tiempo de comida para aumentar su potencial anabólico, con énfasis en proteínas de alto valor biológico y alta digestibilidad ^(39,40).

Ácidos grasos omega-3 – Síndrome Poscovid-19 y Nutrición

Los principales beneficios para la salud del consumo de los ácidos grasos omega 3 se relacionan con sus efectos antiinflamatorios y antiplaquetarios, debido a la acción de metabolitos activos, las resolvinas ⁽⁴¹⁾ y las protectinas ⁽⁴²⁾.

Uno de los ácidos grasos omega 3 es el ácido linolénico (ALA), que se metaboliza en otros ácidos poliinsaturados como el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) y a través de diversos mecanismos, inciden favorablemente sobre el sistema inmune ⁽⁴³⁾.

Se ha sugerido la ingesta de 2 a 4 g/d en caso de la presencia de infección ⁽⁴⁴⁾, aunque su uso debe tomarse con cautela ante la falta de estudios clínicos que prueben su efectividad ⁽⁴⁵⁾.

Micronutrición – Síndrome Poscovid-19 y Nutrición

Los micronutrientes desempeñan funciones vitales para mejorar la respuesta inmune, algunos de ellos son las vitaminas A, C y D, así como el zinc, el cobre y el hierro; las vitaminas B, E, K, y los minerales como el selenio y el magnesio también juegan un papel fundamental ^(46,47), por lo que es importante mantener un aporte adecuado a través de la alimentación o si es necesario mediante el uso de la suplementación.

Durante la fase aguda de la enfermedad se ha identificado la deficiencia sérica de algunos micronutrientes como la vitamina A ⁽⁴⁸⁾, D ^(49,50), K ⁽⁵¹⁾, B12 ⁽⁵²⁾, zinc ^(53,54), hierro ⁽⁵⁵⁾, selenio ⁽⁵⁶⁾, magnesio ⁽⁵⁷⁾ y cobre ⁽⁵⁸⁾, y se han asociado con la severidad, el aumento en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad entre otros desenlaces clínicos ^{(48-51,53-59)}.

Por otro lado, se ha sugerido que la deficiencia de micronutrientes podría favorecer la susceptibilidad a contraer la infección por SARS-CoV-2, debido a la disminución de la capacidad de respuesta del sistema inmunitario, tanto innata como adaptativa ⁽⁶⁰⁾.

Como respuesta a esta situación, varios estudios han evaluado el efecto de diferentes esquemas de suplementación de micronutrientes en pacientes hospitalizados y en unidades de cuidados intensivos con resultados clínicos favorables ^(61-65).

A la fecha, se desconoce el efecto de la deficiencia de micronutrientes sobre el desarrollo del síndrome poscovid-19:

Principalmente debido a la ausencia de estudios clínicos y a la limitación del sistema de salud para realizar la medición de estos nutrientes de manera masificada, todo esto enmarcado en la prevalencia de depleción de varios micronutrientes descrita en las encuestas poblacionales, tal y como lo reporta el Sistema de Información de Vitaminas y Minerales de la Organización Mundial de la salud (VMNIS por su sigla en inglés) ⁽⁶⁶⁾.

Ante la ausencia de información sobre la deficiencia de micronutrientes, es necesaria una apropiada evaluación nutricional que indague el consumo de fuentes alimentarias, así como un examen físico enfocado en nutrición ⁽⁶⁷⁾ para identificar posibles signos de deficiencia.

Actualmente no se dispone de información acerca de las dosis adecuadas para realizar suplementación de micronutrientes en el síndrome poscovid-19, por tal motivo se ha sugerido hacer uso de las cantidades utilizadas en el manejo de otras condiciones similares, principalmente infecciosas (tabla 2) ^(44,68).

Tabla 2. Dosis de suplementación sugerida para el tratamiento de deficiencias de micronutrientes o el tratamiento de infecciones respiratorias.

Probióticos – Síndrome Poscovid-19 y Nutrición

La microbiota intestinal cumple una amplia serie de funciones vitales para el adecuado funcionamiento del organismo, dentro de las cuales se encuentran la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), vitaminas y aminoácidos, así como la modulación del sistema inmunológico, y la síntesis de proteínas antimicrobianas que previenen la adhesión de patógenos y promueven la integridad de la barrera intestinal ⁽⁵⁷⁾.

Dependiendo de su composición y actividad, la microbiota intestinal puede promover o prevenir infecciones virales al regular la respuesta inmune ⁽⁵⁷⁾.

Se han descrito modificaciones en las poblaciones de bacterias durante la fase aguda de la enfermedad que se relacionan con la carga viral ⁽⁶⁹⁾, por lo que se ha propuesto que la implementación de una terapia con probióticos, prebióticos, sinbióticos o posbióticos pueden servir para la prevención y tratamiento de la enfermedad ⁽⁷⁰⁾, aunque la mayoría de los estudios clínicos realizados hasta la fecha se han enfocado en el tratamiento de pacientes con enfermedad aguda.

Algunos de estos estudios han utilizado diferentes tipos de cepas como Lacticaseibacillus rhamnosus PDV 1705, Bifidobacterium bifidum PDV 0903, Bifidobacterium longum subsp. infantis PDV 1911, y Bifidobacterium longum subsp. longum PDV 2301, con un efecto positivo para la disminución de la diarrea asociada con el COVID-19 ⁽⁷¹⁾controlled, single-center, open-label trial (NCT04854941, y el uso de Lactiplantibacillus plantarum KABP022, KABP023, y KAPB033, más Pediococcus acidilactici KABP021, que contribuyeron a incrementar las inmunoglobulinas M y G contra el virus SARS-CoV-2 ⁽⁷²⁾.

Como se mencionó anteriormente, las alteraciones gastrointestinales en el síndrome poscovid-19 como el dolor abdominal y la diarrea:

Probablemente se asocian con la disbiosis observada durante la infección ⁽⁷³⁾, sin embargo, el tratamiento con probióticos se ha utilizado para reducir la incidencia de fatiga crónica asociada al COVID prolongado, utilizando dosis de 5000 millones de unidades formadoras de colonia (UFC) de Streptococcus thermophilus DSM 32245®, Bifidobacterium lactis DSM 32246®, Bifidobacterium lactis DSM 32247®, Lactobacillus acidophilus DSM 32241®, Lactobacillus helveticus DSM 32242®, Lactobacillus paracasei DSM 32243®, Lactobacillus plantarum DSM 32244®, y Lactobacillus brevis DSM 27961® ⁽⁷⁴⁾.

Adicionalmente, se han observado efectos favorables sobre la resolución de la fatiga, el estado funcional y la calidad de vida cuando se ha utilizado una mezcla de probióticos (2500 millones de UFC) y un sistema enzimático durante 14 días en este tipo de pacientes ⁽⁷⁵⁾.

Suplementación por vía oral – Síndrome Poscovid-19 y Nutrición

Esta debe considerarse en aquellas situaciones en las que se identifica en el paciente un riesgo nutricional o presenta desnutrición que se manifiesta por la disminución prolongada de la ingesta nutricional y se acompaña con frecuencia de pérdida de peso moderada o severa equivalente a ≥ 10 % entre los 3 y 6 meses anteriores con reducción de ingesta por pérdida o disminución de apetito ⁽⁷⁶⁾.

La suplementación por vía oral debe usarse además de una dieta fortificada y no como un reemplazo de comida.

El consenso para el manejo nutricional de personas infectadas con SARS-CoV-2 de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) sugirió que el tratamiento nutricional con suplementación de la vía oral debe continuar una vez el paciente egresa de la institución, a fin de satisfacer sus necesidades nutricionales cuando el asesoramiento nutricional y la fortificación de alimentos no son suficientes para aumentar la ingesta y alcanzar metas nutricionales, siempre y cuando exista un riesgo o se presente desnutrición (⁷⁷).

Conclusiones – Síndrome Poscovid-19 y Nutrición

La optimización de la terapia médica nutricional durante el seguimiento evitará la aparición o disminuirá el compromiso de las complicaciones de salud a largo plazo derivadas del COVID-19 y relacionadas con el estado nutricional.

Los pacientes que presentan síndrome poscovid-19 se beneficiarán de la implementación de una terapia multimodal, la cual emplea diferentes recursos por parte del equipo multidisciplinario para ayudar a reducir el efecto de los síntomas y el impacto sobre el estado nutricional de la enfermedad.

Esta terapia consiste en una combinación de una serie de intervenciones que incluyen la evaluación, el diagnóstico y la asesoría nutricional, con la fortificación o modificación de la textura de los alimentos, uso de suplementación de la vía oral e inicio de soporte nutricional, si se es requerido, así como la ejecución de un programa de actividad física para lograr restablecer la masa muscular y la funcionalidad del individuo.

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Autores – Síndrome Poscovid-19 y Nutrición

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1 Cristina Posada, Nutricionista Dietista, Especialista en bioquímica clínica. Centro Latinoamericano de Nutrición (CELAN). Chía (Cundinamarca), Colombia.
2 David López, Nutricionista Dietista, Especialista en epidemiología clínica. Centro Latinoamericano de Nutrición (CELAN). Chía (Cundinamarca), Colombia.
3 Patricia Savino, Nutricionista Dietista, MBA en salud. Centro Latinoamericano de Nutrición (CELAN). Chía (Cundinamarca).

Recibido: 28 de febrero de 2022
Aceptado: 15 de marzo de 2022

Correspondencia:
Cristina Posada
cristina.posada@nutricioncelan.com