Cáncer de Vesícula Biliar en una Cohorte de Pacientes Sometidos a Colecistectomía Laparoscópica

Marco conceptual – Cáncer de Vesícula Biliar

En Estados Unidos de América se diagnostican cada año hasta 5000 nuevos casos de CVB, enfermedad que es considerada poco frecuente, pero muy grave debido a que en un alto porcentaje de casos se diagnostica en forma tardía, quizás debido a su localización anatómi­ca y a lo poco específico de los síntomas. La mayoría de los casos se diagnostican de forma insospechada, en pacientes llevados a cirugía con diagnóstico de patolo­gía benigna (13,14).

El CVB es la neoplasia más común del tracto biliar en los Estados Unidos y tiene una baja incidencia, que corresponde a 2 casos por cada 100000 habitantes. En países como Pakistán, Japón, Corea, e India, se han informado altas tasas de CVB. En América del sur, las tasas más altas se presentan en Bolivia, Ecuador y, es­pecialmente, Chile. Son diversos los factores asociados con el desarrollo del CVB (Tabla 1) (15-18).

Tabla 1. Factores de riesgo asociados a CVB.

Área geográfica	Pakistán, Corea, Japón, India, Bolivia, Ecuador, Chile
Patología biliar	Colelitiasis, colecistitis crónica, pólipos vesiculares
Variación anatómica	Unión anómala del conducto biliopancreático, quistes biliares
Infecciones	Salmonella
Edad	Adultos
Raza	Caucásicos
Género	Mujeres
Medicamentos	Metildopa, anticonceptivos orales, isoniazida
Varios	Obesidad, diabetes, exposicionales

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Aunque en diversos estudios se ha encontrado el an­tecedente de colelitiasis en relación con CVB (19,20), solo del 0,5 al 3% de aquellos que tienen colelitiasis, tienen riesgo de desarrollar CVB. También se ha re­lacionado la presencia de vesícula en porcelana, la cual puede considerarse un tipo de colecistitis crónica, como factor de riesgo (21).

Los pólipos vesiculares han sido mencionados como factor de riesgo para CVB. Histológicamente se pue­den clasificar en pseudopólipos (de colesterol o infla­matorios), y en pólipos verdaderos (adenomas, leio­miomas, adenomiomas). Sin embargo, no es claro que los pólipos sean una lesión premaligna y se desconoce la frecuencia con que puedan degenerar en neoplasia. Se ha mencionado también, que el mayor tamaño de los mismos, representa mayor riesgo de transforma­ción maligna (22).

A diferencia del desarrollo progresivo y las etapas o pasos secuenciales que ocurren en la patología neoplá­ sica que involucra otros órganos, en el CVB no se han observado en detalle las progresiones de metaplasia o displasia, aunque algunos autores mencionan la se­cuencia displasia-carcinoma. Se estima que el tiempo que puede transcurrir entre la displasia y la aparición del CVB puede ser de 10 a 15 años (23).

Se ha determi­nado la correlación entre mutaciones en beta-catenina (CTNNB1) y los adenomas, y entre las mutaciones del gen K-ras con el carcinoma. Esto sugiere que los ade­nomas de vesícula biliar representan un proceso bioló­gico distinto con un bajo potencial maligno, mientras que las lesiones displásicas con mutación de K-ras tie­nen un alto potencial maligno (24).

El 60% del CVB se localiza en el fondo de la vesícula, el 30% se localiza en el cuerpo y solo un 10% en el cuello. La gran mayoría del CVB (85-90%) correspon­de a adenocarcinomas. Aproximadamente un 10 % corresponden a carcinoma de células escamosas, y un bajo porcentaje de casos corresponde a diagnósticos inusuales como carcinomas indiferenciados, de células pequeñas, de células claras, neuroendocrinos, sarco­ma, melanoma y linfoma (25).

El síntoma más común es el dolor abdominal, que pue­de presentarse hasta en un 73% de los casos, seguido de náuseas y vómito en un 43% de los casos, ictericia en un 37%, anorexia en un 35% y pérdida de peso en un 35%. En casos avanzados y de mal pronóstico, la enfermedad puede manifestarse con obstrucción intes­tinal, hemorragia digestiva, hematobilia, masa palpa­ble o ascitis (26,27).

La mayoría de los casos se diagnostican de forma in­sospechada y ocurre como un hallazgo histopatológi­co incidental, en especímenes quirúrgicos de pacientes llevados a cirugía con sospecha de patología benigna.

Ocasionalmente, el diagnóstico se puede realizar en forma intraoperatoria también de forma incidental, y en un porcentaje de casos similar, el hallazgo se pue­de realizar preoperatoriamente por sospecha clínica o como hallazgo incidental durante la realización de exámenes radiológicos, como una ecografía o una to­mografía computarizada (28).

Cuando el diagnóstico se realiza por primera vez me­diante el informe de patología, se deben realizar es­tudios como tomografía computarizada (TC), Reso­nancia nuclear magnética (RNM), o PET SCAN, para establecer el estadio de la enfermedad y el posible com­promiso del hígado, del peritoneo y de los puertos qui­rúrgicos.

El método inicialmente más utilizado para el diagnóstico del CVB es la ultrasonografía, aunque en etapas tempranas se hace difícil la diferenciación entre enfermedad benigna y maligna. La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico del CVB es de alrededor del 44 %, pero puede ser mayor en estadios avanzados, cuando se puede observar incluso compromiso hepá­tico.

La TC, es una herramienta muy útil, que no solo permite establecer el estadio T de la enfermedad, sino que además, permite determinar el compromiso de ganglios linfáticos, invasión local hepática o de otros órganos adyacentes. La especificidad de la TC se ha estimado hasta en un 71% (29,30).

Actualmente aparece otra importante herramienta diagnóstica como es la ultrasonografía endoscópica (USE), mediante la cual, el CVB se identifica como una masa hipoecoica, con o sin calcificaciones de la pared vesicular.

Este método permite, además, la toma de muestras para estudio histológico, y también posibi­lita determinar la presencia de ganglios linfáticos. Tie­ne una sensibilidad de entre el 74 y 90%. Otro método importante es el uso de la colangiopancreatografía re­trógrada endoscópica (CPRE), que además de permi­tir la obtención de muestras para estudio histológico, facilita mapear el árbol biliar y establecer la presencia o no de compresiones extrínsecas (31).

Los estudios de laboratorio tienen poca utilidad y su alteración puede deberse más a procesos obstructivos que a la enfermedad misma. Puede verse elevación en la fosfatasa alcalina, o en los niveles de bilirrubinas. Los marcadores tumorales séricos, tales como el antígeno carcinoembrionario (ACE) o el CA 19-9, carecen de es­pecificidad o adecuada sensibilidad, y por eso también carecen de utilidad en el estudio del CVB (32,33).

Existen varios sistemas de clasificación o estadifica­ción en CVB, sin embargo, quizás son dos los más utilizados: Por una parte, el sistema de estadificación modificado de Nevin, que clasifica el CVB en 5 eta­pas, de acuerdo a la penetración, el compromiso de los ganglios linfáticos, y la presencia de metástasis (Tabla 2). Algunos autores consideran que esta clasificación es más útil tanto para la determinación del pronóstico, como para definir el uso de terapia adyuvante (34).

Tabla 2. Clasificación modificada de Nevin, para la estadificación del CVB.

ETAPA I	Enfermedad limitada a la mucosa
ETAPA II	Compromiso de la capa muscular
ETAPA III	Invasión transmural hepática directa
ETAPA IV	Metástasis ganglionar
ETAPA V	Metástasis a distancia

Por otra parte, el sistema de clasificación TNM de­finido por el American Joint Committee on Cancer (AJCC), es el más aceptado a nivel mundial. Se basa en la profundidad de la invasión del tumor primario, la extensión local del tumor, la presencia de metástasis a los ganglios linfáticos y metástasis a distancia. Una de sus utilidades radica en definir la tasa de supervivencia a 5 años (Tabla 3), (35).

Tabla 3. Estadificación del CVB y sobrevida, según el American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Estadio 0	60%
Estadio I	39%
Estadio II	15%
Estadio III	5%
Estadio IV	1%

Aproximadamente el 60% de los pacientes con CVB se diagnostican en forma tardía, lo que hace inviable la resección quirúrgica. En estos casos, los estudios imagenológicos muestran compromiso de órganos cir­cundantes, ya sean intestino, estómago o estructuras vasculares, o compromiso metastásico hepático. Algu­nos autores indican la realización de laparoscopia de estadiaje, ya que un gran porcentaje de pacientes pue­den presentar altas tasas de metástasis ocultas (36,37).

El tratamiento ideal es la resección quirúrgica, pero solo es posible en cerca del 30% de los casos. Cuan­do se identifica CIVB, si el compromiso solo involucra la mucosa, la submucosa o la muscular de la muco­sa (estado T1), la simple colecistectomía realizada, es considera terapéutica y no requiere tratamientos adi­cionales. Aunque hay controversia respecto a los es­tados T1b, algunos autores consideran que requieren reintervención quirúrgica.

En los casos estadificados como T2, se debe hacer una colecistectomía radical, incluso con linfadenectomía y resección del área de los puertos de acceso. Si el CVB se identifica durante la laparoscopia, la cirugía debe ser convertida a técnica abierta, y se debe además resecar el tejido de los puer­tos para evitar recurrencias (38,39,40).

Estado del arte

En un reciente estudio retrospectivo, Yuan-Hu Tian, evaluó un periodo de 10 años entre 2002 y 2012, du­rante los cuales, se analizaron 7582 pacientes que fue­ron llevados a colecistectomía laparoscópica con sos­pecha de enfermedad benigna. De ellos, 61 pacientes (0,91%) fueron diagnosticados con CIVB. Se realizó seguimiento de los pacientes y de acuerdo con el es­tado TNM, se identificó una supervivencia a 5 años de la siguiente forma: T1a (95,5%), T1b (93,8), T2 (69,2%), y T3 (44,4%), (41).

Kui Sun Choi, realizó un metanálisis que incluyó 26 artículos, encontrando 2145 pacientes con CIVB, lo que correspondió al 0,7% de los pacientes llevados a cirugía con sospecha de pa­tología benigna. De ellos, el 23% estaban en estadio T1, el 47% en estadio T2 y el 25% en estadio T3. En un 40,9% de los casos se pudo realizar cirugía de rein­tervención con intención curativa, pero en un 23% las lesiones fueron irresecables (42).

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En 2010 se publicó un estudio retrospectivo realizado en Chile, revisando un periodo de 8 años (2000 a 2008) y en el que se identificaron 49 casos de CIVB (38 muje­res, 11 hombres, con edad promedio de 58 años).

Los informes de patología de la colecistectomía mostraron que 32 pacientes tenían un tumor T2, y 12 pacientes tenían márgenes de resección positivos. 36 pacientes fueron sometidos a re-exploración quirúrgica y 20 fue­ron levados a Cirugía radical, con una supervivencia mayor en los estadios más tempranos (43).

En Colombia, el estudio más reciente fue publicado en 2010, y en él se presentó una revisión del servicio de cirugía general del Hospital Universitario del Caribe, en Cartagena, entre el 1 de enero del 2007 y el 30 de marzo del 2010. Dicho estudio identificó 10 casos de CIVB en un grupo de 538 pacientes. 9 mujeres y 1 hombre, con edad promedio de 50,2 años. El 70% de los pacientes consultó por dolor abdominal inespecífico y, de éstos, el 90% con un tiempo de evolución inferior a 2 meses.

El diagnóstico se sospechó en el momento del acto opera­torio en el 60% de los casos y fue hallazgo incidental en el 30% de las colecistectomías. El tipo histológico más frecuentemente encontrado fue el adenocarcinoma, bien y moderadamente diferenciado (90%). La estadifi­cación tumoral fue considerada predominantemente en estadios avanzados, IV y V, con compromiso del lecho hepático en el 50% de los casos (9).

Material y métodos

Se realizó una búsqueda en la base de datos de Com­pensar EPS, en la que se reconocieron los pacientes llevados a colecistectomía laparoscópica, electiva y ambulatoria, en un periodo de 2 años, comprendido entre enero de 2016 y diciembre de 2017.

Este es un estudio descriptivo, de una cohorte retrospectiva, en el que se revisaron los informes de patología de todos los pacientes, identificando aquellos con diagnóstico de cáncer de vesícula biliar.

Mediante la revisión de la historia clínica, se deter­minó el estadio tumoral de acuerdo con la clasifica­ción TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el tratamiento recibido según el estadio de la enfermedad.

Este trabajo cumplió con las normas de Helsinki, sien­do además una investigación sin riesgo, por emplear técnicas y métodos de investigación documental re­trospectivos, como es la revisión de los informes de pa­tología y de la historia clínica del paciente.

No se rea­lizaron intervenciones o modificaciones intencionadas de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos, y contó con la aprobación del comité pertinente de Compensar EPS.