Evaluación de la Calidad de las notas Operatorias en el Hospital Universitario San José de Popayán

Bairon Díaz Idrobo1, Sarah Lucía Collazos Quintero2, Diego Fernando Dorado3, Jheison Fernando Dorado4, Laura del Carmen Fajardo Quevedo5, Alexei Bernardo Rojas Díaz6

Resumen – Evaluación de la Calidad de las notas Operatorias

Introducción: Las Notas Operatorias representan el elemento esencial en la documentación de un procedimiento quirúrgico con implicaciones en diversos ámbitos.

Objetivos: El objetivo principal fue determinar la calidad de las Notas Operatorias en el Hospital Universitario San José de Popayán (HUSJ) durante el año 2015, así como los errores de mayor frecuencia en su diligenciamiento y las especialidades quirúrgicas con la menor calidad en el registro de sus notas.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de tipo corte transversal en una muestra tomada del total de notas operatorias de procedimientos realizados en el HUSJ durante el año 2015 a pacientes mayores de 18 años. Para la recolección de los datos se utilizó el instrumento elaborado por The Royal College of Surgeons de Inglaterra.

Se consideró la calidad de las notas operatorias como deficiente, buena o excelente de acuerdo a los porcentajes de cumplimiento de los ítems evaluados en el instrumento, así: <74,99%, 75-94,99% y >95% respectivamente.

Resultados: Se tomó una muestra de 373 Notas Operatorias, de las cuales la mayoría correspondieron a las especialidades de cirugía general, cirugía plástica y ortopedia/traumatología.

Solo el 10,75% correspondieron a notas de excelente calidad. Las instrucciones de cuidados postoperatorios, la técnica de sutura y el tipo de incisión, fueron los ítems con más errores en su diligenciamiento. Las Notas de menor calificación fueron las de dermatología y ortopedia/traumatología.

Conclusión: Los hallazgos de este estudio son similares a los encontrados en la literatura mundial. Pese a que la calidad de las notas operatorias es en promedio buena, quedan muchos ítems por mejorar.

Palabras clave: Notas operatorias; Notas quirúrgicas; Calidad.

Quality Evaluation Of Operating Notes At Hospital Universitario San José De Popayán

Abstract

Introduction: The Operating Notes represent the essential element in the documentation of a surgical procedure with involvement in multiple fields.

Objectives: The main objective was to determine the quality of operating notes at Hospital Universitario San José (HUSJ) de Popayán during 2015, the most frequent mistakes in their completion and the surgical special­ties with the lowest quality at recording their notes.

Materials and Methods: A descriptive cross-sectional study was performed on a sample taken from the total number of operating notes of procedures made at HUSJ during 2015 on patients over 18 years old.

The data was collected using an instrument developed by The Royal College of Surgeons in England. The quality of operating notes were considered as deficient, good or excellent according to the percentages of compliance with the items evaluated in the instrument, as well: <74,99%, 75- 94,99% and >95% respectively.

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Results: A sample of 373 operating notes was taken, most of them were from general surgery, plastic surgery and orthopedics/traumatology.

Only 10,75% had excellent quality grades, with an average of 87,25%. Post-operative care instructions, suture technique and type of incisión, were the most poorly completed items. Notes with the least qualification were from dermatology and orthopedics/traumatology.

Conclusion: Find­ings in this study are similar to those found in world literature. Although the quality of operating notes is average good, there are still many items to improve.

Key words: Operating notes; Surgical notes; Quality.

Introducción

Las Notas Operatorias representan el elemento esen­cial en la documentación de un procedimiento quirúr­gico y acompañan al paciente durante su proceso de recuperación, permitiendo la continuidad en la aten­ción médica.

Son un medio vital de comunicación en­tre los profesionales de la salud y se constituyen como la única información de primera mano con respecto a los procedimientos realizados y los hallazgos quirúrgi­cos durante cualquier intervención. Además, permiten la facilidad en la compilación de información y son necesarias para el tratamiento posquirúrgico (1, 2, 3, 4, 5).

Así mismo, el contenido de una Nota Operatoria re­presenta implicaciones legales en caso de demandas. También es útil para fines investigativos, académicos, de auditoría, e incluso pueden llegar a tener efecto so­bre la remuneración del cirujano (3, 4).

En las Notas Operatorias se deben asegurar registros precisos, completos, legibles y oportunos de todas las interacciones del equipo quirúrgico con los pacientes durante un procedimiento (2).

Una Nota de operación correctamente diligenciada describe los detalles perso­nales del paciente, las indicaciones para la cirugía, los detalles de los pasos de cada procedimiento realizado y las instrucciones para el cuidado postoperatorio (4).

Adicionalmente, asegura un registro de los eventos importantes, cambios en el plan de tratamiento y de las comunicaciones con el paciente o familiares del mismo (por ejemplo, pronóstico o posibles complica­ciones) (2).

Con frecuencia, las Notas Operatorias suelen diligen­ciarse de manera incompleta, lo que impide un ade­cuado manejo postoperatorio de los pacientes y se convierte en motivo de preocupación en el sistema de salud, debido a las implicaciones en la seguridad del paciente en caso de una complicación y en la evalua­ción de calidad en la atención (3, 4, 5).

En la búsqueda de una solución a este problema, han surgido distintos protocolos y guías con el fin de establecer un modelo o esquema de Nota quirúrgica que garantice una bue­na y completa práctica médica, entre estos, el más co­nocido a nivel mundial es el diseñado por The Royal College of Surgeons of England en sus guías de bue­na práctica quirúrgica; este incluye ítems correspon­dientes a la identificación del paciente, del cirujano y ayudantes, datos sobre el diagnóstico, procedimiento realizado, hallazgos quirúrgicos, procedimientos ex­tras, suturas y cuidados posoperatorios, entre otros (1, 6, 7).

En el año 2008, la Organización Mundial de la Salud publicó la Guía para la verificación de la seguridad de la cirugía, en su afán de disminuir la morbimortali­dad relacionada con los procedimientos quirúrgicos y convertir a la cirugía segura en una meta internacional en la atención de los pacientes por parte de las institu­ciones de salud (17).

La literatura médica respecto a este tema es escasa. Al no encontrarse estudios a nivel local, el objetivo princi­pal de este estudio es determinar la calidad de las No­tas Operatorias en el Hospital Universitario San José de Popayán (HUSJ) durante el año 2015, describiendo los errores de mayor frecuencia y estableciendo qué es­pecialidades quirúrgicas tienen la menor calidad en su diligenciamiento.

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Metodología

Se realizó un estudio descriptivo de tipo corte trans­versal, en el que se tomó como población a todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Universitario San José de la ciudad de Popayán (Cau­ca) durante el año 2015. Los datos fueron recolectados durante el segundo semestre del año 2016, mediante una base de datos tomada del sistema electrónico de historias clínicas utilizado por la institución.

Se incluyeron en el estudio las Notas Operatorias de las intervenciones quirúrgicas realizadas a pacien­tes mayores de 18 años de edad y se realizó el cálcu­lo muestral bajo un intervalo de confianza del 95%. Mediante selección aleatoria simple se escogieron las Notas Operatorias que fueron parte del estudio.

Para la recolección de los datos y evaluación de las Notas Operatorias se utilizó el instrumento realizado por The Royal College of Surgeons de Inglaterra, en el que se determina la presencia o no de una descripción adecuada, en cada una de las siguientes variables inde­pendientes: fecha, hora, nombre del cirujano, nombre del asistente, nombre del anestesiólogo, procedimien­to quirúrgico, tipo de incisión, diagnóstico, hallazgos quirúrgicos, problema/complicación, procedimiento extra, detalles del tejido -removido, añadido o altera­do-, identificación de prótesis usada, técnica de sutu­ra, pérdida de sangre, profilaxis antibiótica, profilaxis antitrombótica, instrucciones de cuidados posoperato­rios, firma, especialidad y, finalmente, la concordan­cia de diagnóstico con el procedimiento, y de éste con los hallazgos. Como variable dependiente se evaluó la calidad de las Notas Operatorias.

Se determinó la calidad de las Notas Operatorias como deficiente, bue­na o excelente, de acuerdo con los puntajes obtenidos: <74,99%, 75-94,99% y >95% respectivamente.

Con los datos recolectados se realizaron la tabulación y cálculo de frecuencias absolutas, porcentajes relati­vos y acumulados de cada una de las variables estu­diadas, así como también el análisis cruzado de las va­riables en relación con cada una de las especialidades quirúrgicas.