Fenotipo Cognitivo en La Enfermedad de Parkinson, Discusión

La evidencia sobre la relación entre el fenotipo cognitivo y los marcadores EEG en reposo en la EP, es limitada y heterogénea en cuanto a la determinación de ambas variables. Los parámetros basados en análisis lineales en el dominio de la frecuencia, son los más numerosos, correspondiendo a las MAE clásicas (medidas de frecuencia, potencias e índices espectrales), y las estimaciones de CF (coherencia principalmente). Los estudios enfocados en métodos no-lineales son pocos, y con importante variabilidad metodológica, restringiendo la factibilidad de una síntesis de marcadores. Por otro lado, los instrumentos para la valoración cognitiva fueron también heterogéneos, oscilando entre el uso exclusivo de criterios clínicos, y la aplicación de pruebas neuropsicológicas de dominio específico. Estas variaciones introducen confusión en el examen de especificidad de las medidas EEG en la EP, pudiendo generar solapamiento y/o anulación de diferencias electrofisiológicas relevantes entre grupos con dinámicas corticales presumiblemente distintas.

Análisis espectrales. El patrón espectral en la EP se caracteriza de forma general por un incremento en la actividad en bandas de frecuencia lentas (delta/theta), y una disminución comparativa en bandas rápidas (alfa/beta). Dentro de la población con EP-ND, el grupo con EP-DCL contrasta con la EP-CogNL, por una actividad mayor en theta, y menor en alfa1 y beta1 (Tabla 2). A pesar de que se asume una dinámica espectral similar en la EP-CogNL y en CS, esto fue explorado explícitamente solo por un estudio (40), en el que se aprecian modificaciones EEG coherentes con el patrón general descrito para la EP, pero que no alcanzaron significación estadística.

Las medidas de frecuencia mostraron una relación inversa con el desempeño cognitivo en la EP, discriminando entre los subgrupos cognitivos (EP-D< EP-DCL< EP-CogNL< Control), y señalando un riesgo de demencia 13 veces mayor para pacientes con frecuencias más bajas que la mediana poblacional en la EP-ND (51). Estos hallazgos confirman, extienden y precisan los resultados de investigaciones previas realizadas por análisis visual del EEG en la EP (62–66), y se asemejan a observaciones magnetoencefalográficas (MEG), reportadas incluso desde el diagnóstico de la enfermedad (67–70).

Una importante investigación reciente, correlacionó los cambios EEG con hallazgos neuropatológicos post-mortem en la EP. Se incluyeron en el estudio sujetos con enfermedad por cuerpos de Lewy de tipo incidental (ECLI), y se los comparó con los subgrupos cognitivos de la EP (71). El análisis espectral demostró una reducción progresiva de la frecuencia EEG entre todos los grupos, iniciando desde aquellos con ECLI, lo que sugiriere una relación entre la frecuencia de base y la sinucleinopatía. De la misma manera, la potencia relativa theta fue significativamente más alta en la EP-CogNL, con respecto a la ECLI, sugiriendo la anormalidad en theta como un marcador de la etapa clínica de la EP, independiente de la presencia de DCL (71).

El patrón de modificaciones espectrales y los rasgos cognitivos en la EP, tienen correspondencia con aspectos funcionales de los ritmos cerebrales. Por ejemplo, se ha considerado que la actividad anormal en bandas delta y theta expresaría una patología intrínseca y difusa en las interacciones corticales (72,73). De hecho, la actividad creciente en frecuencias delta en la EP, aparece como coincidente con el deterioro cognitivo, en lugar de predecir su aparición (54,71).

Por otra parte, mientras que el ritmo alfa está asociado con la actividad cerebral espontánea (74), y con procesos sensoriales (75), atencionales (76), y de memoria de trabajo (77), el contenido funcional en beta se relaciona con las conductas motoras (78), operaciones de control por retroalimentación (Top-Down) (79), atención selectiva (80), memoria de trabajo (81), búsqueda guiada (82), percepción del movimiento (83) e integración sensitivo-motora (84). Con base en lo anterior, la oscilación anormal en alfa observada en la EP, constituiría un marcador de alteraciones en el procesamiento e integración cortical de la información, sugiriéndose como correlato temprano de las manifestaciones cognitivas. Asimismo, las alteraciones en frecuencias beta, se asociarían a perturbaciones de procesos de integración sensorial, y de la regulación de conductas motoras y cognitivas observadas en la enfermedad.

Medidas de conectividad: La evidencia indica una sincronización anormal en bandas theta, alfa, beta y gama en la EP-ND. Sin embargo, las modificaciones con respecto a CS, se especifican solo en un estudio exploratorio, advirtiendo una tendencia al aumento de la coherencia en rangos theta, beta2 y gama, y a una disminución parietal alrededor de los ~10 Hz en la EP-ND (55). La incidencia de demencia estaría relacionada con incrementos localizados de la coherencia inter e intrahemisférica en rangos beta (41).

Estudios de CF por MEG, usando la probabilidad de sincronización (PS) como medida, han mostrado tam-bién un acoplamiento cortico-cortical incrementado en la EP-ND, comprometiendo inicialmente alfa1, y progresivamente theta, alfa2 y beta (85). En la EP-D se reportaron reducciones de la PS intra e interhemisférica anterior en delta, theta, y bandas alfa, así como incrementos intrahemisféricos posteriores en alfa2 y frecuencias beta, al compararse con la EP-ND (86). Estos datos apuntan a que los cambios en la CF en el curso de la EP, tendrían una relación consistente con la progresión de la patología y cierta especificidad espacial (86,87).

En síntesis, los estudios disponibles sugieren que el acoplamiento de la actividad oscilatoria en reposo está alterada desde etapas tempranas de la EP, cuando se supone que la neo-corteza estaría preservada de lesión patológica (87). Por lo tanto, las anormalidades en la sincronización cortico-cortical en la EP, se asociarían a alteraciones funcionales de los componentes de redes específicas, causados esencialmente por la desregulación GB-tálamo-cortical propia de la enfermedad (88). No obstante, los defectos específicos en las redes implicadas en el deterioro cognitivo, y su relación con la fisiopatología de la EP en varios niveles de organización, son aún materia de debate (88,89). En este sentido, el análisis formal de redes con base en mediciones de CF por EEG, y sus correspondientes medidas específicas de red, representan un prometedor tipo de bio-marcador (90).

Medidas no-lineales: Las metodologías no-lineales permitieron identificar sujetos con EP-ND, diferencián-dolos de CS, pero no hay evidencias sobre su capacidad de discriminar entre subgrupos dentro del espectro cognitivo de la enfermedad. En esta dirección, los análisis espectrales han demostrado mayor eficiencia clínica, en términos de sensibilidad y especificidad. Esta disparidad radica en que las medidas no-lineales han sido menos utilizadas, principalmente debido a un mayor costo computacional, y a que sus métodos están menos desarrollados y/o depurados.

La importancia de los marcadores no-lineales está en que captarían información que no puede percibirse a través de análisis convencionales (91). Así, siendo la EP una enfermedad compleja, que afecta la organi-zación cerebral en diferentes escalas (88), se presume una gran cantidad de información en la actividad neural a la que aún no se tiene acceso y de ahí la necesidad de esclarecer un perfil de las dinámicas no-lineales del EEG.

Cada uno de los tres tipos generales de medidas EEG, reflejarían aspectos distintos de la fisiología cortical (72,92), por lo que la valoración integrada de múltiples marcadores, permitiría una definición más completa del “perfil EEG” de la EP (93), con aplicaciones importantes en la investigación y la clínica. Futuros estudios deberán incorporar estas medidas como referencias comparativas en muestras poblacionales más grandes, y con una caracterización cognitiva adecuada para el fenotipo de la EP. Particularmente, deben considerarse metodologías de localización de fuentes EEG, y profundizar en las correlaciones entre marcadores específicos y el funcionamiento cognitivo.

Esta revisión tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el vocabulario controlado de las bases de datos, carece de entradas específicas para términos correspondientes al qEEG. En consecuencia, suponemos una posible recuperación sub-óptima de referencias relevantes. En segundo término, no existen marcadores estándar relacionados con el deterioro cognitivo en la EP, que puedan servir de referencia para la síntesis interpretativa que reportamos en esta revisión. Un tercer elemento, es la falta de clasificación cognitiva precisa de los pacientes en la mayor parte de los estudios revisados. Específicamente, el concepto de DCL es aún poco aplicado en estudios electrofisiológicos y ha estado sujeto a modificaciones en sus criterios específicos para la EP (94).

Otros factores metodológicos, como la heterogeneidad en variables clínicas y sociodemográficas, las diferencias técnicas en el registro y la falta de control de tratamientos con influencia en la señal EEG, son elementos que complican la formulación de conclusiones exhaustivas. Finalmente, se podría haber incurri-do en sesgo de publicación al no consultar fuentes de literatura gris, trabajos presentados en eventos, o di-rectamente a los autores, para obtener referencias sin acceso a texto completo.

En conclusión, los resultados de esta revisión indican que diferentes marcadores obtenidos a partir del qEEG en reposo, tienen la capacidad de distinguir sujetos con EP de individuos sanos, así como entre pacientes con distintos grados de menoscabo cognitivo, incluso desde etapas iniciales de la enfermedad. En este sentido, las alteraciones en medidas espectrales asociadas al deterioro cognitivo en EP, podrían detectarse antes que sus manifestaciones clínicas. Igualmente, las medidas de conectividad muestran sensibilidad consistente a varios tipos de intervenciones terapéuticas.

La evidencia disponible sustenta la aplicabilidad y utilidad de las medidas qEEG en el diagnóstico, seguimiento y pronóstico cognitivo en la EP. De esta manera, los marcadores electrofisiológicos se presentan como una herramienta costo-efectiva que vincula la investigación básica y la práctica clínica, en la intención de trasladar los avances científicos a una asistencia más integral y actualizada de los pacientes y sus familias.

Conflicto de interés

No se declaran conflictos de interés para este artículo.

Financiamiento

Este estudio fue financiado por el comité para el desarrollo de la investigación (CODI) de la Universidad de Antioquia. Proyecto PRG-2014-768: “Procesamiento del lenguaje de acción en pacientes con enfermedad ganglio-basal desde una perspectiva neuropsicológica y neurofisiológica”. La entidad financiadora no tuvo influencia en el diseño, recolección, análisis ni interpretación de los datos de este estudio, ni la preparación o revisión del presente manuscrito.

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Recibido: 24 de enero de 2018
Aceptado: 10 de mayo de 2018
Correspondencia:
Jairo Carmona [email protected]

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