Intervenciones Públicas para La Población Adulta Mayor, Discapacidad, 2 Parte

Discusión, Conclusiones y Recomendaciones

Casi el 40% de la población estudiada tiene desnutri­ción o está en riesgo de la misma; mayor edad, mayor número de comorbilidades, menor masa muscular y mala autopercepción de salud, se asocian con mayor riesgo nutricional; mayor independencia para activida­des básicas e instrumentales es un factor protector. La edad no puede modificarse, sin embargo, la promoción y prevención en salud y un control más estricto de en­fermedades crónicas podría disminuir el riesgo de mal­nutrición en los viejos. De igual forma, más ejercicio y una mayor ingesta de proteína han demostrado un impacto sobre la prevalencia de baja masa muscular, (60-62). Intervenciones educativas y de salud pública contribuyen a cambiar la percepción de salud (63, 64), disminuyendo así la prevalencia de malnutrición en la población de viejos.

Es llamativa la alta prevalencia de prefragilidad (más del 50%), y se ha demostrado que un gran número de individuos prefrágiles evolucionan a fragilidad, pero con adecuadas intervenciones pueden pasar al grupo saludable (23, 65). El único factor modificable que au­menta el riesgo de ser prefrágil o frágil es la depresión, de allí que intervenciones en salud mental podrían evi­tar el desarrollo de malnutrición. Más del 11% de la población vieja en Bogotá tiene sarcopenia, la FP es uno de los marcadores evaluados en sarcopenia y su disminución se relaciona con peor calidad de vida. La sarcopenia es una entidad de suma importancia en el anciano ya que aumenta el riesgo de caídas, discapa­cidad y la mortalidad (27).El consumo de cigarrillo es la única variable modificable que aumenta el riesgo de la misma. Programas de promoción y prevención que eviten que los jóvenes y adultos empiecen a fumar y que los que ya fuman dejen el cigarrillo, podrían tener un efecto benéfico disminuyendo el riesgo de desarro­llar sarcopenia.

Aunque nuestro estudio es de cohorte transversal, limi­tando la posibilidad de analizar causalidad, es evidente que hay un porcentaje grande de ancianos en Bogotá con malnutrición, con fragilidad y con sarcopenia; así mismo, que están en alto riesgo de eventos adversos y alteraciones definitivas que pueden llevarlos a la dis­capacidad y en algunos casos a la muerte. Dados los factores de riesgo comunes y que algunos de estos son reversibles, esos serían claves para diseñar políticas de salud pública y programas de intervención para mejo­rar la calidad de vida y promover la independencia en viejos colombianos. Son necesarios más estudios, pre­feriblemente longitudinales, para establecer causalidad y analizar intervenciones identificando aquellas con mayor impacto e introducirlas en las políticas de salud.

La prevalencia de depresión fue 26,3%, muy alta si se compara con el 9,5% reportado en la Encuesta Na­cional de Demografía y Salud (ENDS) de 2012. Este hallazgo puede deberse a que la ENDS se realizó a nivel nacional (incluyendo áreas urbanas y rurales) y el instrumento de medición que se usó fue la escala de Zung para depresión (34). Se evidencia que tener mayor edad, ser mujer, contar con menor educación, mayor número de comorbilidades, menor funcionali­dad, no realizar actividades lúdicas y pasar hambre, se asocian con un riesgo más elevado de síntomas de­presivos. Las situaciones de pobreza ligadas a la mala alimentación en cualquiera de las etapas de la vida y pertenecer a un estrato socioeconómico bajo, se vin­culan con mayor depresión. Por consiguiente, mejorar la situación socioeconómica de los ancianos debe ser parte de todas las políticas públicas. La asociación de consumo de cigarrillo y depresión coincide con múl­tiples estudios (66,67), al igual que el consumo mo­derado de alcohol que juega un papel protector. Sin embargo, dado que no hay consenso en cómo medir consumo de alcohol en ancianos y la evidencia que muestra los efectos deletéreos de altos consumos de alcohol en esta población, no es responsable recomen­dar el consumo de alcohol como un factor protector en contra de la depresión.

La HTA resultó ser la enfermedad crónica con mayor prevalencia en ancianos en todas las ciudades evalua­das con la Encuesta SABE (Buenos Aires, Bridgetown, Sao Paulo, Santiago, Havana, Ciudad de México y Montevideo) (68), siendo la entidad clínica más rele­vante de todas las estudiadas, por su importante aso­ciación con otras enfermedades altamente incapacitan­tes. Así, encontramos una alta prevalencia de HTA en mayores de 60 años (58,3%), con un claro incremento de ésta con la edad, siendo más marcado este hallazgo en mujeres mayores de 75 años (7 de cada 10), con alto riesgo de morbilidad y discapacidad. Los participantes con menor escolaridad presentaron una mayor preva­lencia de HTA, lo cual puede incidir en la adherencia y respuesta al tratamiento, además de un mayor número de complicaciones cardiovasculares (69, 70).

Llamativamente, más del 90% de los participantes hi­pertensos diagnosticados, se encontraba en tratamien­to antihipertensivo, pero a pesar del probable incentivo de los tratantes para cambiar el estilo de vida, tienen más tendencia al consumo de alcohol y tabaquismo. Adicionalmente, los hipertensos realizan menos ac­tividad física, posiblemente asociado con una mayor carga de enfermedad cardiovascular y un mayor IMC. Esto hallazgos deberían analizarse con mayor dete­nimiento en el consultorio médico, especialmente en pacientes que no respondan al tratamiento, ya que no sólo incide en el control de la HTA sino que tiene un efecto negativo en los desenlaces cardiovasculares y comorbilidades como la DM, presente en más del 20% de estos pacientes. Existe una asociación signifi­cativa entre DM y HTA, posiblemente por los factores de riesgo cardiovascular que comparten, los estilos de vida y las características sociodemográficas. En cuan­to a la salud pública es ampliamente conocido que los programas de intervención tienen grandes resultados y sería recomendable priorizar recursos sociales y sani­tarios en beneficio del grupo poblacional más vulnera­ble, el de las mujeres mayores de 75 años.

La prevalencia de DM en la población encuestada fue de 17,5%, similar a la de la ciudad de Sao Paulo (Bra­sil). En otras ciudades de Latinoamérica y el Caribe donde se ha realizado la Encuesta SABE, la prevalen­cia osciló de 13% en Santiago de Chile hasta el 22% en México D.F y Bridgetown. En el presente estudio se encontró asociación entre la DM y menor FP, resul­tado concordante con otros estudios (71), y que está igualmente vinculada con la sarcopenia, como ya se anotó. Del mismo modo, el perímetro abdominal au­mentado se relaciona significativamente con la presen­cia de DM. Resultados concordantes con el estudio de Barceló y colaboradores en el 2007 (72), en las siete ciudades latinoamericanas que realizaron la Encuesta SABE y todas, excepto Ciudad de México, exponían una asociación fuerte entre perímetro abdominal y prevalencia de DM.

Por las limitaciones mencionadas del estudio, no fue posible determinar la causalidad ni la relación en el tiempo entre las comorbilidades y la DM. Además, el diagnóstico de DM dependía del autoreporte ya que no se realizaron pruebas sanguíneas para diagnosticar y evaluar el control de esta enfermedad; pero, las aso­ciaciones encontradas podrían ser útiles para propiciar un manejo multi e interdisciplinario del anciano con DM2, y para crear políticas de salud pública enfocadas a prevenirla y diagnosticarla de forma más temprana, evitando o retardando las posibles complicaciones.

La prevalencia de EPOC/asma en nuestra población fue de 16,1%, estudios previos reportan una prevalencia general de EPOC en población colombiana usando es­pirometría de 12,4% en mayores de 70 años y de 25,3% en mayores de 80 años. En España reportan prevalen­cias de 10,2% en población entre 40 y 80 años (73, 74). Se necesitan medidas para disminuir la aparición de esta enfermedad así como para detectarla temprano y tratarla de forma adecuada, en aras de mejorar la cali­dad de vida de la población, aumentar la independencia de los ancianos y disminuir costos para el sistema de salud.

La prevalencia de discapacidad en los adultos mayores en Bogotá es alarmantemente elevada (53%), alcanza hasta un 67,7% en las mujeres con 70 y más años, en comparación con el 6,3% de la población general, ano­tando que para ellas es usual la concomitancia de dis­capacidades. Los tipos de discapacidad más frecuentes son las referidas al movimiento de las extremidades; 34% de las personas mayores presenta un compromiso para la realización de actividades elementales de la co­tidianidad y el autocuidado (75, 76).

En ese marco, es preocupante que hasta un 31,5% de estas personas no recibe rehabilitación, a pesar de que la Política Nacional de Discapacidad considera linea­mientos técnicos de rehabilitación/habilitación y pro­pone la atención de la discapacidad a partir de un con­junto de estrategias en las que participa la familia, el equipo médico y terapéutico, la comunidad (77), junto con los comités técnicos locales de discapacidad (78). El Registro Nacional para la Localización y la Carac­terización de la Población que presenta Discapacidad, RNLCPD (79), es una herramienta para la focaliza­ción de esta política, la cual debe contar con recursos suficientes y avanzar en la iniciativa intersectorial so­bre cuidado y cuidadores para garantizar una mejor calidad de vida a los adultos mayores, especialmente aquellos con discapacidad. De otra parte, deben resal­tarse las consideraciones sobre la garantía de los dere­chos en la Política Pública Social de Envejecimiento y Vejez del Distrito Capital PPSEV y en la Política Co­lombiana de Envejecimiento Humano y Vejez PCE­HV, así como en el enfoque sobre protección social.

Del envejecimiento que acompaña el desarrollo y la modernización de la ciudad de Bogotá, un buen ejem­plo son las personas mayores que viven solas, cuyo crecimiento en solo 12 años ha pasado del 7,1% al 12,6%. Estas personas tienen mejor funcionalidad en actividades básicas e instrumentales y mejor desempe­ño cognoscitivo, lo que soporta su independencia. No se encontraron diferencias en la comorbilidad e inclu­so en la depresión, descrita por otros estudios (55). La principal preocupación es cómo darles las herramien­tas y las posibilidades de mantener su independencia aún en contra del paso de los años, que sin lugar a dudas las convierte en un grupo vulnerable, tanto a ni­vel social como de salud. Para ello, es indispensable conocer sus necesidades y diseñar una política pública participativa e incluyente que incida favorablemente en sus derechos y en su calidad de vida, brindándo­les la opción de seguir viviendo solos, siempre que sea posible, hasta el final de sus vidas. El sistema de segu­ridad social debe prever cualquier escenario, pensar en el derecho a pensión o sustento económico y, en caso de incapacidad permanente o definitiva, las interven­ciones más adecuadas.

La pobreza afecta a toda la familia y no es exclusiva de los ancianos, pero al igual que ocurre con la violencia, suelen ser los más golpeados, especialmente por la fal­ta de oportunidades para afrontarla. La medición de la pobreza de la población mayor residente en Bogotá plantea retos metodológicos porque los indicadores de vivienda, básicos en las metodologías para evaluar la pobreza, no son discriminantes en altos niveles de ur­banización; algo similar sucede con los indicadores de actividad laboral, pues en la vejez no tienen el mismo sentido que en otros grupos de edad; los indicadores de escolaridad no aplican para las personas mayores. Más allá de esas limitaciones el acceso al régimen pensional es un indicador robusto para medir la vul­nerabilidad social en la vejez, y las dos terceras partes de la población vieja de Bogotá que no tiene acceso al sistema pensional probablemente es una población vulnerable, particularmente si a ello se agrega que el 90% de las personas mayores vive en estratos bajos, re­sulta que buena parte del grupo tiene las dos condicio­nes, vivir en estrato bajo y no tener acceso al sistema pensional. Es evidente que el fomento de pensiones no contributivas como los BEP (Beneficios Económicos Periódicos), que en el último par de años ha venido siendo liderado por el nivel central de la administra­ción pública, resulta una medida económica urgente para atender la precariedad de ingresos de los viejos del país. Estos sistemas alternativos de pensión en la vejez deben focalizarse principalmente entre las muje­res mayores en el grupo de vejez temprana.

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