Vitamina D, Aspectos cardio-metabólicos

En estudios de diferente tipo, se han evidenciado los mecanismos potenciales que señalan la asociación clínica entre el registro de bajas concentraciones de Vitamina D con la intolerancia a la glucosa, el desarrollo de síndrome metabólico y de diabetes Tipo 2. También se distingue como uno de los factores ligados al riesgo de desarrollo de diabetes mellitus Tipo 1 en niños y adolescentes en comparación con sus controles normales (56). En la misma línea, se ha descrito vinculación entre la latitud y la diabetes mellitus Tipo 1, de manera que las poblaciones más alejadas del Ecuador presentan mayor riesgo e incidencia de esta enfermedad (5) debido a que las diferencias en latitud se relacionan con una menor exposición a la luz solar. No obstante, aún se requieren estudios aleatorizados complementarios para mejorar el pronóstico en relación con la diabetes mellitus (la relación se ha concebido como factor de riesgo para la diabetes Tipo 1 o pronóstico de complicaciones para la diabetes Tipo 2), las dosis óptimas de consumo y el tiempo adecuado de suplencia (56, 57). A la luz de la evidencia actual, este Consenso no recomienda el uso rutinario de Vitamina D como mecanismo de prevención primaria para la diabetes mellitus ni en síndrome metabólico y cada caso debe ser analizado individualmente.

En cuanto a la correspondencia establecida entre la deficiencia de Vitamina D y la enfermedad cardiovascular, las primeras asociaciones partieron de estudios ecológicos que reportaban que los individuos habitantes de mayores latitudes, con menor exposición a la radiación ultravioleta B presentaban reducción en la síntesis de Vitamina D endógena y niveles más altos de presión arterial  sistólica y diastólica. Eso representa mayor riesgo de manifestación de enfermedad cardiovascular y, por ello, se ha catalogado la deficiencia de Vitamina D como factor de riesgo cardiovascular independiente. Sin embargo, se requiere la práctica de estudios adicionales de intervención con mayor número de pacientes para determinar relación de causalidad y cómo prevenir o controlar este riesgo (58- 60).

La evidencia reciente ha demostrado una relación inversa entre los niveles de Vitamina D y el riesgo de enfermedad cardiovascular. En un estudio de la Cohorte de Framingham, se describe un riesgo relativo de 1,8 (IC 95%; 1,05- 3,08) para desarrollar enfermedades cardiovasculares como infarto del miocardio, insuficiencia coronaria y falla cardíaca en pacientes con deficiencia de 25 OH Vitamina D, en comparación con valores mayores de 15 ng/mL, inclusive después de ajustar por factores de riesgo cardiovascular como edad, sexo, hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo y obesidad (60). Se sabe que individuos con niveles de Vitamina D por debajo de 10 ng/mL manifiestan riesgo aumentado de muerte por enfermedad cardiovascular (60).

Por otra parte, la Vitamina D se encuentra implicada en el control de la hipertensión arterial a través del sistema renina-angiotensina, aunque probablemente también se involucren otros factores como prevención del hiperparatiroidismo o el control sobre el metabolismo del calcio. Las intervenciones con Vitamina D demuestran resultados discretos. Los metanálisis comprueban descenso no significativo de presión arterial sistólica y, significativo pero discreto de la presión arterial diastólica en los grupos a los que se administró Vitamina D comparados con el placebo (61). Así pues, la población que potencialmente se beneficiaría serían los hipertensos con déficit de Vitamina D. Este Consenso recomienda suplementar solo a los hipertensos con hipovitaminosis D.

Adicionalmente, se ha comprobado que la administración de suplementos de Vitamina D a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se liga al incremento en los niveles de la citoquina antiinflamatoria interleukina 10 (IL10) y a un descenso en los niveles del factor de necrosis tisular (TNF), pero sin implicación o correlación con la evolución clínica (62). Este Consenso aconseja suplementar solo a los pacientes con ICC que cursen hipovitaminosis D.

Es importante mencionar el efecto de la Vitamina D en la mejoría de la función cardiaca en pacientes con falla cardiaca crónica. Un reciente estudio de intervención sobre la suplencia de 4.000 UI/día de Vitamina D comparada con un placebo, arrojó datos positivos en la función y remodelación ventricular en ultrasonido y en resonancias magnéticas cardíacas (63). De ese modo, se sugiere suplementar solo a los pacientes con falla cardiaca crónica que cursen hipovitaminosis D con las dosis recomendadas en la declaración de Consenso 1.12.

En relación con la suplementación con Vitamina D de manera estandarizada, aún existe controversia. Para definir su utilidad y adecuada dosificación, la Universidad de Harvard se encuentra desarrollando el estudio VITAL (VITamin D y omegA-3 triaL). En él se evalúan 20.000 individuos de diferentes etnias en Estados Unidos. Uno de los objetivos primarios consiste en determinar si la suplementación con dosis de 2.000 UI de Vitamina D3 por un tiempo prolongado de 5 años podría prevenir complicaciones cardiovasculares y cáncer. Este estudio tendría suficiente poder estadístico para evaluar el efecto de dosis de suplencia de Vitamina D en la reducción de incidencia de estas enfermedades (64). Con base en eso, el Consenso no recomienda, a la luz de la evidencia actual, el uso rutinario de Vitamina D como mecanismo de prevención primaria en pacientes con riesgo cardiovascular elevado, cada caso debe ser analizado individualmente. No obstante, se sugiere investigar situaciones en que sea beneficioso el uso de la Vitamina D y suplementar cuando esté insuficiente o deficiente.

Por otra parte, también se dispone de evidencia que relaciona los bajos niveles de Vitamina D con mayor incidencia de mialgias en pacientes con terapia con estatinas. Se necesitan más estudios para establecer si la suplementación de la Vitamina D reduce el riesgo de la miopatía asociada a la estatina, aunque podría ser una buena opción medir niveles de Vitamina D antes de iniciar la terapia y controlarlos durante esta. Este es un campo que se está investigando con detalle y todo indica que hay una génesis autoinmune en esta complicación y una verdadera miopatía necrotizante (65, 66). Este Consenso aconseja evaluar niveles de Vitamina D en pacientes que consumen estatinas, y tratarlos si hay hipovitaminosis.

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