Artículo de Investigación, Efectividad de la premedicación con N-acetil cisteína más dimetilpolisiloxano versus un placebo para mejorar la visibilidad en la endoscopia digestiva

Estudio prospectivo, ciego, controlado aleatorizado

Martín Alonso Gómez-Zuleta1, Oscar Fernando Ruíz-Morales2, William Otero-Regino3 

Resumen

Introducción: el cáncer gástrico es el tumor maligno que genera mayor mortalidad en Colombia. Para su tratamiento es fundamental detectarlo en un estadio temprano de desarrollo. Infortunadamente en Colombia, más del 90 % de los casos se diagnostican en estado avanzado a diferencia de Japón donde menos del 50 % tienen esta característica. Esto se debe a que, en ese país, se practican endoscopias (EVDA) de tamización y porque todas se preparan con unasolución que permite limpiar el moco y la saliva. Objetivo: evaluar si la preparación con una solución antes de la EVDA permite mejorar la visibilidad del estómago. Diseño: se trata de un estudio prospectivo, ciego controlado y aleatorio, que se realizó entre enero y junio de 2016. Métodos: los pacientes provenientes de consulta externa y a quienes se les realizó endoscopia EVDA fueron asignados al azar en dos grupos. Al Grupo A, se le administraron 100 ml de agua mezclada con 400 mg de N-acetil cisteína (NAC) y 200 mg (3 cm3, solución a 66 mg/cm3) de dimetilpolisiloxano (DMPS) media hora antes del examen; mientras que al Grupo B, solo se le administraron 100 ml de agua media hora antes. Todas las soluciones se prepararon en frascos tapados para que ni el paciente, ni el médico vieran el contenido. Después de la endoscopia, se evaluó la preparación en una escala visual previamente validada y se compararon los resultados obtenidos en los dos grupos. Resultados: En total, se incluyeron 203 pacientes con un promedio de edad de 57 años de los cuales el 62,2 % eran mujeres. El Grupo A estaba integrado por 98 pacientes y el Grupo B, por 105. No se presentaron diferencias signifi cativas en cuanto a edad o sexo en ninguno de los dos grupos. Al evaluar la visibilidad de la mucosa se detecta que el Índice de visibilidad total (IVT) fue de 4,8 ± 2,2 en el Grupo A versus 7,4 ± 2,9 en el Grupo B, con una p<0,00. En cuanto a los hallazgos endoscópicos, se encontró que: en tres pacientes del Grupo A se diagnosticó cáncer temprano versus ninguno en el Grupo B; en ocho pacientes del Grupo A se encontraron pólipos versus cuatro del Grupo B; en el 71,4 % de los casos elmédico sugirió una pangastritis en el Grupo A versus el 53,2 % del Grupo B. Conclusiones: la preparación con una solución de 100 ml de agua que contiene NAC más DMPS suministrada media hora antes de la endoscopia, es factible y mejora signifi cativamente la visibilidad de la mucosa del estómago, lo cual propicia que se puedan detectar más lesiones estructurales de la mucosa gástrica.

Palabras clave: endoscopia digestiva alta, dimetilpolisiloxano, N-acetilcisteína, cáncer de estómago, tamizaje.

Effectiveness of pre-medication with N-acetyl-cysteine plus dimethylp olysiloxane versus placebo to improve visibility in digestive endoscopy: prospective, blind, controlled, randomized study

Abstract

Introduction: Gastric cancer is the most prevalent malignant tumor in Colombia, its treatment is essential to detect it at an early stage. Unfortunately in Colombia, more than 90 % of the cases are diagnosed in an advanced stage; unlike in Japan where less than 50 % are advanced, this is because screening upper digestive-tract endoscopies (UDTE) are done and because all are premedicated with a solution that cleans mucus and saliva. The main objective of this paper is to evaluate if the preparation with a solution before UDTE improves gastric visibility. Design: This is a prospective, double-blind, randomized, and controlled study conducted between January and June 2016. Material and methods: Outpatients receiving UDTE were randomized into two groups. Group A was given 100 ml of water mixed with 400 mg of N-acetyl cysteine (NAC) and 200 mg (3 cm3, 66 mg / cm3 solution) of DMPS half an hour before the test. For those in Group B, only 100 ml of water were administered half an hour earlier. All the solutions were prepared in capped bottles so that their contents were seen neither by the patient nor the doctor. After endoscopy, preparation was evaluated on a previously validated visual scale and the results were compared between the two groups. Results: In total we included 203 patients with a mean age of 57 years, of which 62.2 % were women. In group A we included 98 patients and 105 in group B. There were no differences in age or sex in either group. When assessing the visibility of the mucosa we found that the total visibility index or IVT was 4.8 ± 2.2 in group A versus 7.4 ± 2.9 in group B with a p<0.00. As for the endoscopic fi ndings, we found that in 3 patients in group A, an early cancer was diagnosed vs none in group B; in 8 patients of Group A, polyps were found vs 4 in group B; in 71.4 % of the cases the physician suggested a pangastritis in Group A versus 53.2 % of group B. Conclusions: A preparation with a 100 ml solution of water containing NAC plus DMPS half an hour before endoscopy is feasible and signifi cantly improves the visibility of the stomach mucosa, which makes possible to detect more cases of structural lesions.

Key words: Upper digestive tract endoscopy, dimethypolisyloxane, N-acetyl-cysteine, gastric cancer, screening.

Introducción

El cáncer gástrico (CG) es un tumor que tiene una alta prevalencia y mortalidad a nivel mundial. En el año 2012, se produjeron 952.000 casos nuevos de CG en el mundo, convirtiéndolo en el quinto cáncer más frecuente después del cáncer de pulmón, seno, próstata y colorrectal; además conllevó 738.000 muertes, constituyendo la segunda causa principal de muerte por cáncer (1). En Colombia, el CG representa la primera causade muerte por cáncer en hombres y la tercera en mujeres. El país se encuentra entre los que presentan la más alta tasa de incidencia (17,4 a 48,2 por 100.000 habitantes) (2). Esta situación es similar a la encontrada en países asiáticos como Japón, Corea y China, los cuales contribuyen con el 73% de todos estos cánceres (3).

Por otra parte, el cáncer gástrico temprano (CGT) puede definirse como aquel que solo invade la submucosa con o sin compromiso ganglionar. La importancia de la detección de la enfermedad en esta etapa consiste en que el pronóstico temprano en el paciente contribuye a la sobrevida a 5 años, lo cual representa casi el 100%, comparado con el sombrío pronóstico del cáncer gástrico avanzado (CGA) (compromiso más allá de la zona muscular propia) en el que la sobrevida a 5 años apenas llega al 10% (4).

La endoscopia digestiva alta constituye el método diagnóstico de elección para detectar el CGT, pues demuestra una exactitud en los resultados del 90 al 96%. Infortunadamente en el medio, menos del 5% de los pacientes con CG se diagnostican en estado temprano a diferencia de Japón donde este porcentaje es superior al 50%. De acuerdo con lo anterior, en ese país, se puede detectar la enfermedad en la fase en la que aún se puede curar al paciente; no en un estado avanzado donde no solo disminuyen las probabilidades de curación, sino en el que se utilizan más recursos en el manejo. En efecto, si se detecta el CGT a tiempo, se puede manejar por medio de una cirugía endoscópica ambulatoria; a diferencia del tratamiento para el CGA que requiere no solo cirugías complejas y mutilantes, sino tratamientos largos de quimioterapia y radioterapia que son más costosos para el sistema y son paliativos, no curativos (5).

Por ese motivo, se hace imperativo tratar de aplicar el sistema japonés de detección del cáncer gástrico. Este involucra la realización de exámenes de tamización (los cuales no se realizan en Colombia) y la preparación del paciente para la endoscopia con un líquido administrado media hora antes del examen, el cual incluye dos componentes principales pronasa y DMPS, o pronasa y simeticona. El primer componente es un mucolítico y el segundo elimina las burbujas de la saliva. Apoyando esta idea, múltiples estudios en Japón han demostrado que la premedicación con estas sustancias aumenta la tasa de detección del cáncer temprano tras mejorar la visibilidad en la endoscopia (6- 8). Esto es coherente, si se comprende que, cuando se realiza una endoscopia, siempre se encuentra abundante saliva y moco que cubre la mucosa, lo cual contribuye a ocultar lesiones muy pequeñas que podrían indicar el inicio de un cáncer gástrico y que el endoscopista puede pasar por alto si no las lava con abundante agua y paciencia.

En ese sentido, el uso del procedimiento tradicional no solo aumenta el tiempo del examen, sino la incomodidad del paciente si se practica sin sedación, e incluso los requerimientos de la sedación si se hace con ésta. En nuestro país, no preparamos a los pacientes con estas sustancias entre otras causas por desconocimiento del tema y porque el primer componente de la preparación, la pronasa, no se encuentra disponible y es muy costosa su importación. No obstante, la N-acetil cisteína (NAC) es un medicamento económico y ampliamente usado en nuestro país como sustancia mucolítica en neumología. De acuerdo con lo anterior, los autores de este artículo consideran que esta puede reemplazar a la pronasa en la mezcla con el DMPS, por lo cual se decidió realizar este estudio prospectivo para evaluar si la mezcla mejora la visibilidad de la endoscopia.

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1 MD., Esp. Medicina interna, Esp. Gastroenterología. Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia. Servicio de Gastroenterología Hospital Nacional Universitario. UGEC. Gastroenterólogo, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.
2 MD., Esp. Medicina interna, Esp. Gastroenterología. Hospital Nacional Universitario y Hospital de Kennedy. Bogotá, Colombia.
3 MD., Esp. Medicina interna, Esp. Gastroenterología. Profesor titular de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia. Hospital Nacional Universitario. Bogotá, Colombia.