Vitamina D, Resultados
- Aspectos generales
1.1 La Vitamina D es importante para los procesos fisiológicos y patológicos en el ser humano
Más que una vitamina constituye realmente una hormona que interviene en numerosos procesos fisiológicos. Hoy día se sabe que existen receptores de Vitamina D en toda la economía corporal que regulan aspectos del metabolismo fosfo-cálcico, la función neuromuscular, la inmunidad y el reconocimiento de células relacionadas con patología muscular y enfermedades autoinmunes (4- 8). Por otra parte, las inconsistencias en los niveles de Vitamina D y sus metabolitos activos pasaron de considerarse exclusivamente dentro del espectro de las enfermedades metabólicas óseas para analizarse en campos como la cardiología, oncología, inmunología y otras ramas de la medicina directamente relacionadas con el continuum salud-enfermedad (4- 8).
1.2 La Vitamina D es importante en de los procesos de prevención primaria y secundaria
La importancia de esta sustancia para la prevención primaria se contempla porque los niveles adecuados de la vitamina producen efectos fisiológicos benéficos en el tejido óseo, mejorando su arquitectura y disminuyendo la probabilidad de caídas, mayor factor de riesgo para sufrir fracturas por fragilidad. En prevención secundaria, se considera relevante debido a que, colmar los niveles de Vitamina D genera un probable efecto protector para evitar el desarrollo de nuevas fracturas en pacientes con fracturas previas (4- 10).
Por oposición, en algunos estudios observacionales, se ha evidenciado que la deficiencia de Vitamina D se encuentra ligada a la aparición de diferentes patologías y en el desarrollo de diversas enfermedades como las cardiovasculares, metabólicas, el cáncer y eventos músculo-esqueléticos (4- 10). El presente Consenso incluye recomendaciones para tratar adultos y niños; en este último caso cuando se evidencia un déficit de Vitamina D significativo, se habla de raquitismo.
1.3 Niveles séricos normales de Vitamina D
Para determinar los niveles séricos normales de Vitamina D sobre la medición de 25 OH se recomienda tener en cuenta que: se reporta normal un resultado por encima de 30 ng/mL, se considera deseable una medida por encima de 40 ng/ml, los niveles por encima de 150 ng/ mL se consideran tóxicos; se diagnostica insuficiencia si el resultado está por debajo de 30 ng/mL, se declara deficiencia con resultados por debajo de 20 ng/mL, se describe alto riesgo de esteomalacia y raquitismo con registros por debajo de 10 ng/mL (6, 8, 10, 70, 79).
Los niveles entre 40- 60 ng/mL se consideran suficientes para dar respuestas a posibles anomalías con un perfil de seguridad adecuado. Alcanzar niveles superiores no aumenta la eficacia en la respuesta y se puede promover la pérdida de beneficios con la presentación de eventos adversos indeseables por hipervitaminosis. En concordancia, se estiman como cifras seguras de 60 hasta 70 ng/ mL. Algunos estudios describen que al superarlas aparece toxicidad manifestada en eventos de hipercalcemia, con cifras por encima de 150 ng/mL. La ingesta concomitante de calcio puede aumentar ese riesgo de toxicidad y un límite de 100 ng/mL puede ser más seguro si se considera alta la ingesta de calcio. Cuando se determina un registro inferior a 30 ng/mL, los niveles insuficientes de Vitamina D se asocian con mayor prevalencia para sufrir problemas de salud. Cabe anotar que los niveles de 25 OH Vitamina D se pueden afectar por la masa corporal, la actividad física y la dieta, entre otros factores. En la mayoría de estudios, el control de estos factores de confusión es notoriamente difícil de realizar (6- 8, 10, 70, 79).
1.4 Existe una alta prevalencia de hipovitaminosis D en Colombia
Tanto en Colombia como en Latinoamérica y gran parte del mundo existe alta prevalencia de hipovitaminosis D. Diferentes estudios reportan el 61%- 69,5% de insuficiencia en población posmenopáusica. Registran concentraciones plasmáticas entre 8- 19 ng/mL en el 23,8% de la población analizada, sin diferencia significativa entre hombres y mujeres. También se hace referencia a un nivel promedio de 26,7 ng/mL, el 55,1% de las pacientes estudiadas presenta un registro insuficiente (20,1- 29 ng/mL) y el 16,6%, deficiente (<20 ng/ mL). Estos indicadores inducen a pensar que en Colombia, aproximadamente dos tercios de la población posmenopáusica podría manifestar niveles inadecuados de Vitamina D3 (11- 17). Aunque se trata de un país tropical y puede haber algunas regiones con alta incidencia de radiación solar, se registra déficit de la vitamina.
Las principales causas de hipovitaminosis D, en Colombia, son:
- La falta de exposición a la luz solar.
- La baja concentración de Vitamina D en los alimentos consumidos.
- La disminución de la capacidad de sintetizar la Vitamina D a través de la piel con el paso de la edad (el 7-dehidrocolesterol dérmico se reduce en un 70% a los 70 años).
- El incumplimiento en la toma diaria de suplementos.
- La mayoría de población es mestiza y afroamericana representan poblaciones de riesgo.
- La presencia de sobrepeso síndrome metabólico en un alto porcentaje de la población.
- El uso excesivo de protectores solares (6- 10, 70, 79).
A lo anterior se suma que, la ingesta adecuada de alimentos ricos en vitamina D como lácteos, vegetales, proteínas animales y comida de mar es infrecuente en muchas regiones del país y los hábitos de vida de los colombianos distan mucho de ser los ideales.
1.5 La adecuada exposición a la luz solar es suficiente para mantener los niveles normales de Vitamina D en menores de 50 años
La adecuada exposición a la luz solar representa la mejor estrategia para obtener cantidades adecuadas de Vitamina D3 endógena, la cual se almacena en el tejido graso para los momentos en que se experimenta menor exposición. Sin embargo, hay factores que afectan negativamente esta producción inducida por la radiación ultravioleta (UVB) y, por ende, se debe aumentar el tiempo de exposición solar. Estos factores incluyen la presencia de piel oscura, encontrarse en un mayor ángulo en el cenit de los rayos solares (mayor latitud), la presencia de mayor capa de ozono, la polución, nubosidad, situarse en lugares de menor altitud, el acortamiento de la duración del día solar en invierno (en países con estaciones), la exposición de una menor superficie de piel, el uso excesivo de protectores solares y el incremento de la edad (18). En efecto, con el paso del tiempo disminuye la capacidad renal para convertir 25 OH Vitamina D en 1,25 OH Vitamina D y la CYP24A1 se incrementa, aumentando el catabolismo de 1,25 OH Vitamina D (18).
No obstante, la radiación ultravioleta es un carcinógeno cutáneo y no se debe tomar el sol como fuente primordial de Vitamina D. En ese sentido una práctica saludable consiste en combinar una exposición solar controlada junto con una adecuada alimentación y suplementos si fueran necesarios. Además, debe tener en cuenta que el nivel de melanina en las personas de piel oscura bloquea la producción de Vitamina D en la piel por su interferencia con los rayos UV (18).
En virtud de lo anterior, se recomienda exponer al sol el 20% del área corporal (cara y antebrazos) durante 15 minutos, entre las 10:00 am y las 3:00 pm, mínimo 2 veces por semana. Cabe anotar que la exposición solar fuera de ese horario también puede ser efectiva, sin embargo, se debería aumentar el tiempo de exposición para lograr el mismo efecto. En personas menores de 50 años, con función renal adecuada y especialmente en mujeres que no estén en un proceso de falla ovárica (la mayoría de la población femenina por debajo de los 50 años no se encuentra en falla ovárica), las Dosis Mínimas Diarias de Eritema (MED), entendidas como la exposición diaria mínima por 15 minutos entre las 10 am y las 3 pm, aportan la cantidad diaria adecuada de Vitamina D, lo cual permite cumplir los requerimientos mínimos diarios para mantener niveles sanguíneos adecuados de Vitamina D (19- 21). Existen otros factores que limitan la respuesta a la exposición del sol como el consumo de alcohol, el sedentarismo y la obesidad, entre otros (18).
1.6 La suplementación con Vitamina D impacta favorablemente la mortalidad global en adultos
En una revisión de Cochrane de 2014, la Vitamina D3 demostró contribución en la reducción de la mortalidad en las personas de edad avanzada, tanto en las que viven de forma independiente como en las internadas en centros de atención. También se determinó que alrededor de 150 individuos deben ser tratados durante cinco años para mejorar su esperanza de vida (22). En efecto, los niveles adecuados de Vitamina D reducen la mortalidad global debido a su relación contrarrestante de patologías cardiovasculares y del metabolismo óseo que inciden en la morbimortalidad. Un metanálisis concluyó la reducción del 7% del Riesgo Relativo (RR) de Mortalidad por cualquier causa, cifra estadísticamente significativa, donde el RR del 0,93 (95% IC: 0,870, 99) por consumo de Vitamina D3 entre 400 y 2.000 UI al día se comparó con los resultados de grupos no suplementados (23).
En la misma línea, se cuenta con datos sólidos sobre la prevención de caídas en población mayor gracias al uso de Vitamina D; de ahí se obtiene que, a menor número de caídas, menor trauma del hueso frágil y menor riesgo de fractura por fragilidad. Esta última se considera una de las cinco principales causas de muerte en el adulto mayor (24). De igual manera, se ha documentado que la suplementación con Vitamina D reduce la mortalidad global en adultos mayores (25-30). A esto se suman las observaciones de un metanálisis de estudios que demuestran la disminución de mortalidad cardiovascular y por cáncer en individuos con suplencia de Vitamina D (25- 30).
En la actualidad se dispone de evidencia sólida proveniente de grandes estudios de cohortes observacionales (que son los mejores estudios para documentar la asociación con factores de riesgo), donde se presenta una relación inversamente proporcional entre los niveles de Vitamina D y el riesgo de morbimortalidad por enfermedad cardiovascular, cáncer y otras causas (25- 30). Sin embargo, aún falta obtener datos más sólidos para aclarar cuáles serían las dosis óptimas para garantizar la prevención de la morbimortalidad, el tiempo de duración de la suplementación para el mismo propósito y determinar, según el tipo de patología o morbilidad específica, cuáles son las dosis diferenciales y cuánto el tiempo de suplencia requieren.
1.7 ¿A qué población se le deben medir los niveles de Vitamina D?
Pensando en términos de la política pública y teniendo en cuenta las implicaciones que conlleva la deficiencia de Vitamina D, el Consenso se permitió hacer recomendaciones sobre a qué pacientes se recomienda medir siempre y de rutina los niveles, y sugerencias a propósito de los casos particulares en que debe hacerse. Así pues, se recomienda medir siempre y de rutina los niveles de vitamina D en pacientes que manifiestan los siguientes casos:
- Raquitismo.
- Osteomalacia.
- Osteoporosis.
- Enfermedad renal crónica.
- Falla hepática.
- Síndromes de malabsorción.
- Fibrosis quística.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Enfermedad de Crohn.
- Poscirugía bariátrica.
- Enteritis por radiación hiperparatiroidismo.
- Uso crónico (mayor a 3 meses) de los siguientes medicamentos: anticonvulsivos, glucocorticoides, medicaciones para HIV, antimicóticos, anticoagulantes, estatinas y colestiramina.
- Ancianos con historial de caídas (>2 por año).
- Ancianos con historial de fracturas por fragilidad.
- Obesidad.
- Trastornos de conducta alimentaria.
- Diabetes mellitus Tipo 2.
- Enfermedades granulomatosas.
- Fibromialgia (6- 8, 10, 31, 70, 79).
Adicionalmente, se sugiere medir los niveles de Vitamina D en los siguientes casos particulares:
- Posmenopausia.
- Preconcepción.
- Prenatal.
- Lactancia (6- 8,10 ,31- 34).
- Recién nacidos hijos de madres deficitarias y población infantil en riesgo de déficit deben ser evaluados de forma individual (32- 34).
No se recomienda hacer tamización en población de bajo riesgo de déficit.
1.8 El papel de la Vitamina D no está sobredimensionado
El Consenso le se hace justicia a un tópico ignorado a través del tiempo (4). La deficiencia de Vitamina D constituye una situación más frecuente de lo que se piensa y, por lo tanto, debe buscarse su prevención e intervención de manera prioritaria para evitar la manifestación de las complicaciones tempranas y tardías que se le asocian. Ciertamente, los múltiples efectos extra esqueléticos y pleiotrópicos de la Vitamina D la convierten en una sustancia fundamental en muchos procesos fisiológicos y su deficiencia constituye un factor de riesgo para diversas enfermedades que aportan una alta carga de morbilidad y mortalidad.
Actualmente, se han descubierto receptores de Vitamina D (VDR) en múltiples tejidos del cuerpo humano. Asimismo, se ha comprobado su vinculación con muchos sistemas corporales como el sistema músculo-esquelético, inmunológico, cardiovascular; y algunas alteraciones como cáncer, diabetes, esclerosis múltiple, trastornos neurológicos y psiquiátricos. Sin embargo, aún no se ha establecido la dimensión real ni la importancia de la Vitamina D. Hasta ahora se han empezado a realizar estudios de interés en salud pública al respecto.
En ese contexto, se debe reconocer que los datos prospectivos aún son escasos y todavía es difícil determinar si los bajos niveles de Vitamina D preceden la enfermedad o son consecuencia de esta. En esa medida, se debe diferenciar que una cosa es la asociación con enfermedad y otra, que la suplencia sirva para prevenir o curar la enfermedad. Con excepción de salud ósea y caídas, los datos registrados a veces son inconsistentes para sostener la existencia de relaciones causales.
1.9 ¿A quién suplementar con Vitamina D?
Lo ideal, antes de suplementar, es medir los niveles séricos de vitamina D en los pacientes. En caso de no disponer de esta opción, se recomienda suplementar a los pacientes de alto riesgo de déficit o a aquellos para los que alcanzar niveles normales les ayudaría a mejorar el cuadro clínico de la enfermedad o de la situación clínica, como por ejemplo, en casos de:
- Osteoporosis.
- Síndromes de mala absorción (enteritis, por radiación, cirugía bariátrica, fibrosis quística, enfermedad celíaca), estos pacientes requieren dosis mayores a las convencionales.
- Enfermedad hepática o renal crónica.
- Sarcopenia.
- Población institucionalizada.
- Pacientes osteopénicas que manifiestan factores de riesgo asociados.
- Pacientes con alta frecuencia de caídas y alto riesgo de caídas.
- Pacientes con antecedentes de fracturas de bajo impacto.
- Pacientes con consumo crónico (mayor a 3 meses) de anticonvulsivantes, corticoides, antiretrovirales, anticoagulantes, antimicóticos e inhibidores de aromatasa.
- Antes de iniciar el consumo de estatina o que la estén recibiendo, para prevenir la mialgia asociada al uso de esta sustancia.
- Después de cirugía articular y por un término de 3- 6 meses.
- Osteomalacia.
- Diabetes mellitus Tipo 2 y síndrome metabólico.
- TBC, Enfermedades granulomatosas crónicas.
- Esclerosis múltiple.
- Enfermedades autoinmunes inflamatorias.
- Falla ovárica prematura (6- 8,10 ,31 ,70 ,79).
1.10 No se debe suplementar de rutina a toda la población entre 51 y 80 años de edad
En este punto, se debe tener en cuenta que cualquier recomendación genera gran impacto en las políticas de salud pública. Este Consenso recomienda no suplementar de rutina, salvo que haya estados deficitarios, de acuerdo con los niveles enunciados en la declaración del Consenso (numeral 1.3) y las consideraciones de la población susceptible de ser evaluada, se deberán basar en las recomendaciones de la declaración del Consenso (numeral 1.7). El concepto aplica para hombres y mujeres por igual. El estilo de vida, los hábitos nutricionales y las condiciones de base determinan la necesidad o no de suplementación (6- 8, 10, 31).
1.11 No se debe suplementar de rutina a toda mujer embarazada
Cerca del 79% de la población femenina lactante describe niveles insuficientes de Vitamina D al puerperio, razón por la cual la leche materna de estas mujeres contiene bajos aportes de esta sustancia para el recién nacido (32- 36). En consecuencia, se debe suplementar si los niveles de Vitamina D3 son insuficientes o deficientes durante la etapa preconcepcional o durante la gestación (32- 36). Este Consenso no recomienda suplementar de rutina a todas las embarazadas, pero sí señala la necesidad de realizar una evaluación estricta de factores de riesgo de déficit de Vitamina D a todas las gestantes y mujeres lactantes y, en caso necesario, medir niveles séricos.
1.12 ¿Qué dosis de Vitamina D se debe recomendar?
Existen múltiples esquemas de dosificación dependiendo de grupo etario, sexo, raza y condición fisiológica o patológica del paciente. Para simplificar y hacer más práctica la formulación, el Consenso se permite recomendar los siguientes esquemas, aunque cada caso debe ser individualizado y cada esquema debe ser adaptado al entorno en que se desarrolla la práctica clínica.
- Suplementación: 1.000 UI/día.
- Insuficiencia: 1.000- 2.000 UI/día.
- Deficiencia: 2.000- 6.000 UI/día (6- 8, 10, 31, 38- 40).
La dosis debe ser ajustada según la respuesta para lograr los niveles de 40 ng/mL (6- 8, 10, 31, 38- 40). No debe superar el equivalente a 10.000 UI/día, salvo en circunstancias especiales o individuales. Si el paciente tiene obesidad (Índice de Masa Corporal -IMC- mayor de 30) se debe aumentar al doble la dosis recomendada (37). En Colombia, no existen presentaciones parenterales, solo orales, por dicha razón únicamente se hacen recomendaciones basadas en el suministro por la vía oral (6- 8, 10, 31, 38- 40). La suplementación se realiza con Vitamina D3, no con calcitriol.
1.13 Otros aspectos a tener en cuenta para formular Vitamina D
Se recomienda cualquier esquema de frecuencia de dosificación, diaria, semanal o mensual, en las dosis recomendadas en la declaración de Consenso (1, 12). Es importante acordar con el paciente la frecuencia de la dosis que él prefiere, diaria, semanal o mensual, para mejorar adherencia (6- 8, 41). Por otra parte, no se cuenta con suficiente evidencia respecto a si las dosis únicas de 300.000 UI o mayores son beneficiosas, se sugiere cautela puesto podría ser perjudicial el uso de las llamadas ‘megadosis’ (42). Se debe tener en cuenta que el calcio se maneja de acuerdo con la necesidad del paciente, independientemente de la dosis de Vitamina D requerida (43).
1.14 ¿Cuándo se debe utilizar Calcitriol?
El calcitriol se usa para tratar la deficiencia de calcio en pacientes con hipoparatiroidismo y para tratar la enfermedad metabólica ósea en pacientes con enfermedad renal crónica. Es soluble en grasa y constituye el metabolito más potente de la Vitamina D3 (5- 8). Generalmente, se indica en casos de insuficiencia renal, niveles anormales de hormona paratiroidea o hipofosfatemia. En estos pacientes, algunos de los cuales reciben diálisis, es muy común el empleo de suplementación con Vitamina D3 (5- 8). Este medicamento no debe usarse rutinariamente cuando se requiere tratar la deficiencia de Vitamina D. Su exceso produce hipercalcemia, hipercalciuria e hiperfosfatemia. Puesto que, es un medicamento con un perfil estrecho de seguridad/toxicidad, su dosis terapéutica requiere controles periódicos de calciuria.
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