Guías y consensos, Vitamina D. Consenso colombiano de expertos

David Vásquez-Awad1, Carlos Alberto Cano-Gutiérrez2, Armando Gómez-Ortiz3,
Miguel Ángel González4, Renato Guzmán-Moreno5, José Ignacio Martínez-Reyes6, Oscar Rosero-Olarte7, Camilo Rueda-Beltz8, Jorge Luis Acosta-Reyes9

Resumen

La Vitamina D ha adquirido importancia no solo por su conocido papel en el mantenimiento de la masa ósea, sino por la evidencia reciente que vincula su deficiencia con patologías cardiovasculares, metabólicas, gineco-obstétricas, oncológicas e infecciosas entre otras.

Se han considerado normales niveles por encima de 30 ng/mL y hay una relación inversamente proporcional entre los niveles de Vitamina D y la presencia de patologías diversas, entre las cuales se destacan las osteomusculares que ofrecen más contundencia de la relación en la evidencia.

Por eso, la evaluación de los niveles de Vitamina D en población de alto riesgo y el tratamiento de la hipovitaminosis constituyen medidas que el personal de salud debe realizar. La identificación de esta población y la revisión de los esquemas de suplementación representan los objetivos primordiales de este consenso.

En forma de sugerencias y recomendaciones, pensando en el impacto que el documento pueda tener en la salud pública, se presenta el Consenso colombiano de Vitamina D que contó con la participación de especialistas de siete ramas de la medicina y la implementación de la técnica Delphi, técnica mundialmente aceptada para este tipo de ejercicios académicos. (Lea también: Vitamina D, Oncología)

Palabras clave: Vitamina D, osteoporosis, menopausia, osteomalacia, masa ósea, fracturas por fragilidad.

Vitamin D Colombian expert consensus

Abstract

Vitamin D has been gaining importance not only because of its role in bone mass preservation but for recent evidence that links its defi ciency with cardiovascular, metabolic, oncologic, infectious, gynecological, and obstetric pathologies, among others. Levels above 30 ng/mL are considered normal, and there are inverse relationship levels of vitamin D and the presence of diverse pathologies, being the musculoskeletal the ones concentrating much of the attention and presenting the most convincing evidence.

The health staff must carry out measurements such as evaluating vitamin D levels in high-risk population and treat hypovitaminosis. The paramount objectives of this consensus are to identify this population and revise the supplementation schemes.

The Colombian Consensus on Vitamin D is presented as suggestions and recommendations, keeping in mind the possible impact of this paper on public health, with the participation of specialists from seven different branches of medicine, and using the Delphi technique, worldly accepted for these kinds of academic exercises.

Key words: Vitamin D, osteoporosis, menopause, osteomalacia, bone mass, fragility fractures.

Justificación

El término de Vitamina D abarca dos moléculas diferentes en estructura y origen. La Vitamina D2 o ergocalciferol se forma por la acción de la radiación ultravioleta sobre el esteroide ergosterol en las plantas y la Vitamina D3 se genera en la piel de animales superiores por efecto de la exposición a los rayos ultravioleta de la luz solar, a partir del 7-dehidrocolesterol.

Adicionalmente, existen pocos alimentos ricos en Vitamina D (huevos, algunos pescados marinos como la sardina, el atún y la caballa, leche, manteca, hongos). Independientemente del origen de la Vitamina D circulante (alimentario, cutáneo o farmacológico) durante su paso por el hígado se hidroxila en posición 25.

En los últimos años, la Vitamina D se ha situado en el foco de atención de los médicos investigadores y clínicos, ya que su deficiencia se ha relacionado con efectos adversos para la salud ósea, mineral y con otras afecciones graves como el cáncer, enfermedades autoinmunes, diabetes, síndrome metabólico, hipertensión, enfermedad cardiovascular y defi ciencias cognitivas.

En Colombia, se ha demostrado una alta prevalencia de hipovitaminosis D, aunque en los últimos años, se ha desplegado un arsenal terapéutico local de presentaciones de Vitamina D que ha permitido el tratamiento de la hipovitaminosis.

En consecuencia, la elaboración de un Consenso colombiano con la participación de expertos de diferentes disciplinas y con experiencia académica y profesional, le permite al personal de salud (desde la atención primaria hasta el más alto nivel de complejidad) contar con información oportuna y objetiva para el abordaje.

Asimismo contribuye a reducir la prevalencia de la hipovitaminosis D de forma que la población goce de los benefi cios de alcanzar los niveles óptimos de esta. No obstante, se reconoce que, como todo consenso, este también perfectible, discutible y controvertible.

De suerte que, se pretende que el choque de ideas, opiniones y conceptos que generaron su elaboración, se nutran con la réplica de distintos rincones de la geografía nacional, que el interés por esta molécula incremente y produzcan nuevos espacios de discusión tendientes al avance de la ciencia colombiana.

La metodología Delphi panel modificada

El método Delphi constituye una metodología estructurada que se utiliza para recolectar sistemáticamente juicios de un panel de expertos con la finalidad de resolver un problema complejo y tomar decisiones cuando la evidencia es controvertible (1- 3).

Esta técnica persigue como propósito la construcción de un consenso o acuerdo general de grupo a partir del procesamiento estadístico de las diferencias y coincidencias entre las apreciaciones individuales y sus modificaciones a través de las rondas (1- 3).

Para el caso, se busca establecer un consenso de expertos en diferentes especialidades médicas sobre la importancia y el uso de la Vitamina D en situaciones fisiológicas y patológicas. Con ese propósito, se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura, limitándola al análisis de estudios y revisiones en humanos, publicados en inglés y español. Los artículos se seleccionaron con criterios de relevancia para este Consenso y posteriormente se distribuyeron entre los expertos.

Por otra parte, se seleccionaron siete médicos especialistas de diferentes áreas terapéuticas: gineco-obstetricia, reumatología, ortopedia, cardiología, endocrinología, oncología y geriatría; todos con demostrado prestigio y solvencia académica.

Se nombró a un coordinador médico con especialidad en gineco-obstetricia y epidemiología que contara con publicaciones científicas sobre el tema de Vitamina D, quien se encargó del diseño del ejercicio, la retroalimentación del trabajo en todas sus fases, la elaboración de los borradores y del documento final.

El grupo de expertos realizó en conjunto el instrumento a emplear, a saber, un cuestionario estructurado. El instrumento inicial comprendía 20 preguntas generales dirigidas a todo el grupo de expertos, y 15 a 21 preguntas específicas dirigidas a cada médico dependiendo de su especialidad.

Se planteó que captara respuestas abiertas y cerradas con el ánimo de que pudieran ser discutidas en el grupo. Las preguntas fueron enviadas por correo electrónico. Cada panelista respondió las preguntas generales y las preguntas relacionadas con su área de experticia basándose en la mejor evidencia disponible después de llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura.

Se llevaron a cabo dos rondas de respuestas anónimas. Luego de cada ronda, el coordinador envió un borrador con los resultados y preparó el cuestionario para la siguiente ronda. Cada uno de los expertos contó con la libertad de hacer las consultas necesarias con otros expertos. Después de la segunda ronda, se hizo una reunión para discutir los resultados y re-formular algunas preguntas.

Debido a la naturaleza de este Consenso, no se estableció el grado de la calidad de la evidencia y tampoco se asignó el valor de fuerza de las recomendaciones. Se propuso como nivel de acuerdo o consenso la concordancia en el 80% de las respuestas con base en la metodología del Delphi y experiencias previas. La retroalimentación de cada ronda se dio en forma de porcentajes.

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1 MD., Esp. Ginecología y obstetricia, Epidemiología, Densitometría clínica (ISCD) y Seguridad Social. Miembro honorario, Asociación Colombiana de Menopausia. Miembro del Consejo, Facultad de Medicina de la Pontifi cia Universidad Javeriana. Miembro de Número y Secretario General, Academia Nacional de Medicina de Colombia. Bogotá, Colombia.
2 MD., Esp. Geriatría. Director del Instituto de envejecimiento, Pontifi cia Universidad Javeriana. Jefe de la Unidad de Geriatría, Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia.
3 MD., Esp. Medicina interna, Esp. Cardiología no invasiva. Director del Servicio de Cardiología no Invasiva y Cardiología Clínica, Centro Médico Almirante Colón. Profesor asociado, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.
4 MD., Esp. Ortopedia y traumatología, Esp. Ortopedia Geriátrica. Secretario y Tesorero, Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM). Presidente del Capítulo de Tumores Óseos y Enfermedades Metabólicas, Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT). Bogotá, Colombia.
5 MD., Esp. Medicina interna, Esp. Reumatología. Investigador clínico. Profesor titular de Inmunología y Medicina Interna, Fundación Universitaria Juan N. Corpas. Director científi co, Instituto de enfermedades autoinmunes Renato Guzmán (IDEARG). Bogotá, Colombia.
6 MD., Esp. Medicina interna, Esp. Oncología. Jefe de Oncología, Clínica Los Nogales. Oncólogo, Hospital Central de la Policía Nacional. Médico asesor nacional de Oncología, EPS Coomeva. Bogotá, Colombia.
7 MD., Esp. Medicina interna, Densitometría clínico (ISCD) y Endocrinología. Director Médico, Osteollanos Centro de investigación en Osteoporosis. Villavicencio, Colombia.
8 MD., Esp. Ginecología y obstetricia, Esp. Menopausia. Profesor Clínico y Miembro del grupo de Investigación en Salud Sexual y Procreativa, Universidad de la Sabana. Representante de Colombia ante IMS-CAMS. Bogotá, Colombia.
9 MD., MSc. Epidemiología clínica. Profesor, Universidad del Norte. Barranquilla, Colombia.