Cirugía Micrográfica de Mohs: Reconstrucción Quirúrgica
Si existen dudas sobre la remoción tumoral completa sin que haya exposición de estructuras neurovasculares (ejemplo: tumores con múltiples recurrencias, carcinoma basocelular recurrente con radioterapia, extensión perineural o invasión profunda) se prefiere dejar cicatrizar el defecto por segunda intención, siempre y cuando sea pequeño o aplicar un injerto de piel total.
En casos apropiados se pueden diseñar prótesis mientras el paciente espera por su reconstrucción.
En la planeación de la reconstrucción debe examinarse cuidadosamente el sitio donante, ya que pacientes con daño solar extenso e historia de múltiples queratosis actínicas y carcinomas, pueden presentar esos tumores en los sitios escogidos para la realización de colgajos o injertos, trasplantándose queratosis actínicas o tumores parcialmente seccionados.
Es importante examinar y biopsiar cualquier lesión sospechosa antes de realizar la reconstrucción.
La reconstrucción empleando colgajos se debe aplazar si el paciente ha demostrado una tendencia a desarrollar carcinomas primarios múltiples en el área de la reconstrucción (32-37). (Lea también: Artículo de Reflexión: Cirugía Micrográfica de Mohs)
Ventajas y Desventajas de la Cirugía Micrográfica de Mohs
En el tratamiento del carcinoma basocelular y carcinoma escamocelular primario y recurrente, no existe otro método quirúrgico que proporcione tasas de curación como la cirugía micrográfica de Mohs.
En el carcinoma basocelular primario la tasa de curación a cinco años es del 98% y en recurrente del 96,8%. En el carcinoma escamocelular primario la tasa de curación a cinco años es del 94% (38). Las altas tasas de curación son el resultado del examen total del espécimen resecado, comparado con los análisis patológicos de rutina. El examen cuidadoso de tejido removido, unido al mapeo del defecto quirúrgico, redunda en una resección conservadora del tejido, conduciendo en un mejor resultado funcional y cosmético.
La cirugía micrográfica de Mohs usualmente se realiza bajo anestesia local, extendiendo la operabilidad en los pacientes con alto riesgo de anestesia general. Aún en pacientes que son intervenidos con anestesia general, la cirugía micrográfica de Mohs es la menos costosa y la más segura alternativa; además, muchos tumores extensos pueden ser intervenidos.
Como en todos los procedimientos, la cirugía micrográfica de Mohs también tiene desventajas. En general la cirugía de Mohs es costo-efectiva porque presenta altas tasas de curación y usualmente se realiza con anestesia local bajo un programa de cirugía ambulatoria.
Sin embargo, si es inapropiadamente usada, por ejemplo en tratar un paciente con carcinoma basocelular nodular menor de 2 cm. de diámetro, en una área de bajo riesgo de recurrencia, no es costoefectiva y puede inducir una presión emocional indeseable (38).
En casos difíciles como en tumores extensos, el procedimiento puede ser prolongado, tedioso y fatigante para el paciente, requiriendo un tratamiento interdisciplinario y anestesia general.
En razón a la extensión del tumor y a las etapas quirúrgicas requeridas en tales circunstancias, es preferible dejar un vendaje estéril en el defecto quirúrgico, dar de alta al paciente y continuar la cirugía entre uno a dos días para realizar la reconstrucción o resecar más tejidos si el examen microscópico lo indica. Este manejo incrementa el riesgo perioperatorio, pero nuestra experiencia hasta el momento es muy favorable.
La cirugía de Mohs está limitada a dermatólogos con un equipo entrenado en esta técnica, siendo otra desventaja, aunque cualquier cirugía especializada entraña tales restricciones.
Limitaciones de la cirugía micrográfica de Mohs
La cirugía micrográfica de Mohs resulta en altas tasas de curación, pero como en cualquier otro método usado en el manejo del cáncer, no es 100% efectiva (38). Comúnmente las terapias complementarias se requieren, siendo la radioterapia la más empleada en el recurso de elevar la posibilidad de curación. La radioterapia complementaria se indica en (38):
- Extenso compromiso perineural.
- Invasión tumoral profunda de difícil acceso.
- Extenso compromiso en áreas anatómicas complejas, a pesar de una apropiada evaluación preoperatoria.
- Extenso compromiso en pacientes ancianos y debilitados.
La terapia complementaria puede ser de ayuda en otras situaciones:
- Pacientes con xeroderma pigmentaso, síndrome de nevus basocelular o daño solar extenso.
- En pacientes con queratoacantoma eruptivo múltiple. En las dos situaciones el empleo de retinoides sistémicos son de utilidad en retrasar el desarrollo de nuevas neoplasias y prevenir la recurrencia de queratoacantomas removidos quirúrgicamente, sin embargo, la terapia debe mantenerse en la prevención, de recaídas (38).
En la cirugía micrográfica de Mohs es importante la alta calidad de los cortes histológicos, si son inadecuados es preferible obtener tejido adicional.
El infiltrado inflamatorio peritumoral puede confundir la observación, requiriendo el empleo de nuevos cortes y tinciones especiales de inmunohistoquímica, aunque los cortes por congelación son suficientes para el manejo en la mayoría de las circunstancias, ocasionalmente la necesidad de cortes por parafina son requeridos, prolongando el procedimiento en uno a varios días; sin embargo, esta espera es compensada por la diferencia que entraña el éxito y la falla.
Los cortes con parafina son empleados en el manejo del melanoma, dermatofibrosarcoma protuberans y carcinoma de células de Merkel. El empleo de la inmunohistoquímica y últimamente de la inmunoperoxidasa ayuda a decorar las prolongaciones tumorales indefinidas y los cambios reactivos en neoplasias de células fusiformes como el dermatofibrosarcoma protuberans, melanoma, carcinoma basocelular morfeiforme o infiltrativo y carcinoma escamocelular.
El concepto de la cirugía micrográfica de Mohs está basado sobre el crecimiento tumoral contiguo. Este procedimiento es menos exitoso en tumores que desarrollen lesiones satélites o cuando tienen focos discontinuos producto de tratamientos previos sin éxito.
En el manejo de tumores recurrentes de radioterapia o cirugías, es preferible remover todo el injerto, colgajo, cicatriz o área irradiada para compensar el foco discontinuo. Este manejo es propio en pacientes con múltiples recurrencias, sin embargo, ante la primera recurrencia en un lado de un injerto éste manejo no es necesario y puede conducir en una excesiva escisión de tejido libre de tumores.
El manejo de recurrencias debe ser enfocado individualmente.
Algunos tumores comprometen estructuras cruciales y no son curables, independientemente del tratamiento.
La realización de una cuidadosa evaluación preoperatoria es importante en el abordaje de tumores extensos y profundos. Aunque cada caso debe ser considerado individualmente, es mejor optar por una terapia paliativa en pacientes considerados improbables de ser curados por una cirugía que implique extirpaciones muy extensas. En pacientes con carcinomas basocelulares o escamocelulares inoperables, se han logrado resultados alentadores con radioterapia y/o combinaciones con quimioterapia y retinoides.
Los pacientes con tumores extensos pero potencialmente curables, rechazan la cirugía por la naturaleza extensa del procedimiento y/o la deformidad cosmética resultante. Los pacientes preguntan por el tiempo que les queda de vida, el riesgo que asumen, el desfiguramiento, las opciones alternativas de tratamiento y las consecuencias que ocurren si rechazan el tratamiento.
Una decisión particularmente difícil para el cirujano micrográfico de Mohs es realizar una cirugía extensa pero probablemente curativa en un paciente anciano, que bien podría morir antes de que el tumor cause un problema significante.
Sin embargo, si el paciente goza de buena salud, la cirugía probablemente pueda realizarse asegurando un mínimo riesgo. Hay que recordar que un paciente puede morir antes de cinco años, que es cuando un tumor podría expandirse y causar síntomas.
Cuando los tumores causan invasión profunda y amplia, el acceso, así como el mapeo y orientación de la pieza quirúrgica, puede dificultarse. Esta consideración es especialmente cierta cuando el abordaje es multidisciplinario en la extirpación tumoral, aunque esta estrategia ayuda a solucionar el problema de acceso, podría no solucionar el del mapeo y orientación del tejido.
Sin embargo, en algunos casos la cirugía micrográfica de Mohs se finaliza aun sin demostrar márgenes libres de tumor. En una serie de casos de cirugía micrográfica de Mohs incompleta se presentaron 15 casos de un total de 10.346 intervenciones, representando el 0,15% (39).
El rango de edad osciló entre 30 y 90 años, los tumores fueron: nueve carcinomas basocelulares sólidos 10%, sólido asociado hamartoma folicular 10%, superficial multifocal 30%, infiltrativo 30%, esclerosante 10%. Cuatro pacientes presentaron carcinoma escamocelular: dos pacientes pobremente diferenciados y otros dos pacientes grado II; un paciente presentó un dermatofibrosarcoma protuberans.
El 64% tuvo enfermedad recurrente: seis de resecciones en quirúrgicas, uno de electrofulguración y curetaje, cuatro de radioterapia y dos de cirugía micrográfica de Mohs (39).
Los sitios comprometidos fueron: nariz, canto ocular interno, oreja, cabeza y párpado inferior. De los 14 casos; dos pacientes no toleraron el procedimiento, 12 fueron casos irresecables por tener compromiso cutáneo multifocal.
De éstos cuatro pacientes fueron con carcinoma basocelular, dos casos con carcinoma basocelular con compromiso óseo, dos con carcinoma basocelular y uno con carcinoma escamocelular y uno con dermatofibrosarcoma protuberans, presentaron extensión a la órbita y canal auditivo externo.
La enfermedad residual fue manejada con dermoabrasión en los casos con extensión superficial y en los casos en extensión profunda fue utilizada la radioterapia (39).
La cirugía micrográfica de Mohs incompleta es la cesación el procedimiento con márgenes tumorales positivos, este evento es un problema raro que se presenta por la irresecabilidad de la enfermedad o incapacidad del paciente para tolerar el tratamiento.
La planeación preoperatoria puede ayudar en identificar pacientes de riesgo incluyendo: extensión tumoral, recurrencias tumorales especialmente tratadas con radioterapia, localizaciones desfavorables, tumores y subtipos agresivos y pacientes ancianos; sin embargo, muchos de esos factores de riesgo son también indicaciones para la cirugía micrográfica de Mohs al ser tumores agresivos donde la cirugía de Mohs ha mostrado ser de valor. El manejo multidisciplinario en esos casos es necesario.
Análisis Cualitativo de Costos
El tratamiento del cáncer cutáneo incluye: electrodesecación–curetaje, crioterapia, escisión quirúrgica, cirugía micrográfica de Mohs, radioterapia, terapia fotodinámica, inmunoterapia y quimioterapia.
Independiente de la modalidad terapéutica seleccionada, el objetivo común es proporcionar un tratamiento con las mayores posibilidades de curación, buenos resultados funcionales y cosméticos, mínima morbilidad y alta calidad costo-efectiva. Con el incremento de la presión de las empresas prestadoras de atención en salud, las cuales dedican gran atención a los costos, los médicos son forzados a colocar en la balanza la calidad de la terapia y los costos de tratamiento.
La cirugía micrográfica de Mohs es reconocida por ofrecer la mayor tasa de curación para cánceres cutáneos primarios y recurrentes, empleando márgenes quirúrgicos pequeños y conservando mayor proporción de tejido perilesional sano.
Los márgenes quirúrgicos estrechos de la cirugía micrográfica de Mohs, comparados con escisiones quirúrgicas convencionales, resultan en defectos quirúrgicos pequeños, requiriendo por lo tanto reconstrucciones más simples y económicas, preservando estructuras anatómicas importantes.
Estudios publicados han demostrado mayores defectos quirúrgicos como consecuencia de escisiones quirúrgicas convencionales (40,41,42). Comparados con la cirugía micrográfica de Mohs, Bumtead y Ceilley encontraron que la cirugía convencional remueve 180% más tejido que la cirugía de Mohs en cánceres cutáneos primarios y 347% más tejido que la cirugía de Mohs en los tumores recurrentes (40).
Dowes, et al, demostraron que la cirugía de Mohs frecuentemente preserva las estructuras anatómicas con menores defectos quirúrgicos, empleando así reconstrucciones poco complicadas y extensas comparándolas con las grandes reconstrucciones realizadas sobre escisiones convencionales (41).
Muchos tumores que anticipadamente predecían complejos colgajos e injertos en la reconstrucción de defectos quirúrgicos resultantes de escisiones tradicionales, se convirtieron en reconstrucciones más simples, producto de los defectos más pequeños de la cirugía de Mohs. Estos resultados obviamente tienen implicaciones económicas positivas.
Los colgajos e injertos se emplean tres veces más en las resecciones rutinarias que en la cirugía de Mohs. En la cirugía de Mohs el 39% de los defectos quirúrgicos fueron orientados a cicatrizar por segunda intensión, evitando costos de reconstrucción (40).
La propiedad de conservar tejidos sanos y prevenir recurrencias no es de importancia en la política de las compañías comerciales de asistencia médica, pero es un factor en el costo real de tratamiento del cáncer cutáneo. Las altas tasas de curación de la cirugía de Mohs reducen el promedio de los costos de tratamiento en el cáncer de la piel. Solo el 1% de los casos seguidos a cinco años requiere retratamiento, comparado con el 10% de los casos tratados con escisiones rutinarias (41).
El valor del servicio médico es una relación entre la calidad y el costo. La calidad de un procedimiento médico está determinada por la medida de muchas variables, entre ellas la morbilidad del procedimiento quirúrgico y las tasas de recurrencia tumoral.
Cuando se compara con otras modalidades quirúrgicas, los defectos quirúrgicos pequeños disminuyen los costos y promueven mejores resultados funcionales y cosméticos. Las altas tasas de curación ofrecen un censo a los pacientes y seguridad al médico en obviar la inconveniencia y morbilidad de procedimientos quirúrgicos repetidos. (42)
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Recibido: abril 2, 2015
Aceptado: mayo 2, 2015
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