Artículo de Reflexión: Cirugía Micrográfica de Mohs

Tratamiento de los Tumores Malignos Cutáneos de Alta Agresividad y Complejidad. Segunda Parte

Michel Faizal1

Resumen

La cirugía micrográfi ca de Mohs es el tratamiento quirúrgico con más altas tasas de curación de los tumores malignos cutáneos agresivos localmente invasivos, minimizando el sacrificio innecesario de tejidos peritumorales sanos. Los márgenes oncológicos son determinados en etapas sucesivas, los tejidos son evaluados en cortes histológicos horizontales en tres dimensiones, identifi cando con precisión la localización de la persistencia oncológica subsecuente escisión hasta la inexistencia del tumor respetando los tejidos sanos que no son removidos.

Palabras clave: Cirugía de Mohs, cáncer de piel, resección tumoral, histopatología.

Mohs Micrographic Surgery Treatment of the Malignant Cutaneous Tumors of High Aggressiveness and Complexity (Second Part)

Abstract

Mohs micrographic surgery is the surgical treatment with higher cure rates of aggressive locally invasive skin malignancies, minimizing unnecessary slaughter of healthy peritumoral tissues. Oncologic margins are determined in successive stages, tissues are evaluated in horizontal histological sections in three dimensions , precisely identifying the location of oncological subsequent cleavage persistence to the absence of tumor respecting healthy tissues are not removed.

Cirugía Micrográfica de Mohs

Key words: Mohs surgery, skin cancer, tumor resection, histopathology.

Melanoma

En largas series de pacientes con lentigo maligno y melanoma lentigo maligno, Pitman reportó sus resultados usando escisión quirúrgica convencional y tratamiento destructivo (1,2) 42 pacientes con lentigo maligno fueron revisados; de estos, 22 pacientes se intervinieron por escisión quirúrgica y 20 fueron tratados con modalidades destructivas: rayos x, curetaje, electrodesecación o crioterapia. Las recurrencias se presentaron en el 9% de los sometidos a resección quirúrgica y 35% de los sometidos a otras modalidades y desglosados son: 50% crioterapia, 38% radioterapia y 25% electrofulguración y curetaje (38) En 16 pacientes con melanoma lentigo maligno no sé observaron recurrencias locales en 11 lesiones que habían sido resecadas, aunque la enfermedad metastásica se desarrolló en un paciente, la tasa de recurrencias en métodos destructivos fue del 80% (1).

En otra serie de 39 pacientes con lentigo maligno y 22 pacientes con melanoma lentigo maligno, tratados con variadas modalidades, la tasa de curación en resección quirúrgica fue del 91% y con otras modalidades fue del 45% electrodesecación, curetaje, crioterapia, 5-fluoracilo (1).

El uso de la cirugía micrográfica de Mohs en el tratamiento del melanoma maligno es de controversia (1-12). Pacientes con lentigo maligno típicamente tienen lesiones sobre áreas cosméticamente importantes y la escisión con márgenes amplios puede resultar en desfiguramientos. Con frecuencia las lesiones de lentigo maligno son mal definidas y se extienden más allá de los márgenes clínicamente visibles. Finalmente, el examen de todos los márgenes periféricos es importante para minimizar el riesgo de recurrencias; asumiendo que los cortes histológicos de siete micras de grosor son el promedio en los exámenes patológicos y que los cortes verticales paralelos son comúnmente empleados, los cuales evalúan menos del 1% de los márgenes laterales. Un espécimen de un centímetro de longitud necesita 1500 cortes para ser evaluado totalmente (3-12).

La escisión quirúrgica con la técnica micrográfica de Mohs ofrece el beneficio de altas tasas de curación, respetando tejidos normales; examinando el 100% de los márgenes quirúrgicos.

Aunque los cortes por congelación son sensibles y específicos para el diagnóstico de melanoma maligno, son difíciles en la interpretación en casos de lentigo maligno y otras formas de melanoma maligno in situ, por la dificultad de distinguir entre melanocitos y queratinocitos vacuolados en un corte con baja densidad de melanocitos, sin contar con el oscurecimiento de la lámina basal por un denso infiltrado (3,12). La primera descripción de cirugía micrográfica de Mohs usando cortes en parafina en lentigo maligno fue informada por Dhawan, et al en 1990 (1). Los autores describieron una mujer con una lesión de 1,5 x 0,7 cm. de diámetro en el canto interno izquierdo, la cual había recurrido dos veces; la paciente fue sometida a once escisiones en un periodo de pocas semanas para remover la totalidad de la lesión. La lesión se extendió 10 cm. por fuera de los bordes clínicos, resultando un defecto quirúrgico de 10 x 12 cm. de diámetro. Los autores usaron la técnica de fijación, corte y tinción; la preparación para la evaluación fue hecha en parafina sin emplear congelación (1,13). La desventaja es que sólo una etapa puede ser realizada por día y la ventaja es que muchos de los artificios y dificultades en la interpretación de segmentos congelados de lesiones melanociticas, son eliminadas (1,13). La tinción de inmunoperioxidasa usando HMB-45, ayuda a distinguir queratinocitos de melanocitos, no haciendo distinción entre melanocitos atípicos y normales; además la tinción negativa no necesariamente excluye tumor residual (2).

En 1994 Cohen,et al, describieron 45 pacientes; 26 con lentigo maligno y 19 con melanoma lentigo maligno, que fueron tratados con cirugía micrográfica de Mohs por congelación y por parafina (1). Las etapas por congelación fueron realizadas secuencialmente el mismo día hasta que los cortes fueron dudosos o negativos, interrumpiendo la cirugía hasta el siguiente día, cuando los cortes con parafina estuvieran disponibles. La tasa de curación fue del 97% en un período de seguimiento de 58 meses en promedio (1).

Cirugía Micrográfica de Mohs Indicaciones

Inmunohistoquimica en la Cirugia Micrográfica de Mohs. Inmunoperoxidasa

Inmunohistoquímica en Mohs. Inmunoperoxidasa

El tratamiento quirúrgico con la técnica de Mohs en algunos tumores, puede presentar dificultades diagnósticas en la interpretación de los cortes por congelación o parafina, especialmente en el melanoma, sarcoma y carcinomas de alto riesgo. Las técnicas de inmunohistoquímica han probado ser una herramienta útil en la discriminación y delimitación de los márgenes del tumor. Recientemente los avances en la inmunohistoquímica aportaron la técnica de inmunoperoxidasa, que a diferencia de la inmunofluorescencia, no emplea microscopios especiales y asegura la estabilidad de la coloración a través del tiempo sin la decoloración de las tinciones (25) .

Aplicaciones

Carcinomas

Muchos tumores de origen epitelial son removidos usando la técnica de Mohs. Entre ellos: carcinoma basocelular, carcinoma escamocelular, enfermedad de Paget extramamaria,( 23,24) carcinoma linfoepiteliomatoide (26) y carcinoma sebáceo (17). Esos tumores son teñidos con una gran variedad de anticuerpos incluyendo: citoqueratinas, antígenos carcinoembrionarios y antígenos de membrana epitelial. La inmunoperoxidasa puede utilizarse en situaciones seleccionadas especiales tales como la identificación de las células tumorales en el área de inflamación densa o tumores con sutiles hallazgos histológicos. Las citoqueratinas se encuentran en las células epiteliales y son uno de los cinco tipos de filamentos intermedios que conforman el citoesqueleto celular. Empleando electroforesis en gel, al menos veinte diferentes citoqueratinas han sido caracterizadas. Las queratinas son expresadas en ciertas combinaciones dependiendo del tipo de epitelio y grado de diferenciación. El epitelio glandular está compuesto principalmente por queratina de bajo a intermedio peso molecular; el epitelio escamoso está compuesto por queratinas complejas de alto peso molecular. En la práctica son utilizados cocteles de queratinas usando anticuerpos monoclonales AE1/AE3.(25)

Esta técnica permite descubrir células tumorales en cortes con un denso infiltrado inflamatorio, extensión perineural, intravascular o invasión muscular en tumores como el carcinoma basocelular morfeiforme, carcinoma basocelular infiltrativo y carcinoma escamocelular. En la enfermedad de Paget extramamaria usando antígeno carcinoembrionario permite diferenciarla de la enfermedad de Bowen y el melanoma (27).

Tumores de Tejidos Blandos

El dermatofibrosarcoma protuberans es un tumor comúnmente removido por la cirugía micrográfica de Mohs usando anticuerpos CD-34, los cuáles ayudan a delimitar mejor el tumor (21,22,25). Este anticuerpo también está presente en las células hematopoyéticas totipotenciales, células dendríticas dérmicas, perianexiales, endoteliales y células dendríticas endoneurales (25). La importancia en la cirugía de Mohs radica en que las células malignas y el dermatofibrosarcoma protuberans se tiñen bien con este marcador, aún ante la negatividad de la hematoxilina eosina. Sin embargo, en áreas de alta nodularidad tumoral, este marcador no se tiñe bien. Una estrategia empleada es remover el tumor con cortes por congelación hasta ser dudoso negativo, dejando la última capa para ser teñida con CD34, disminuyendo así los costos e incrementando la utilidad. (21, 22, 25)


1 Md. Profesor Titular. Dermatología y Cirugía Dermatológica. Universidad Nacional de Colombia. Miembro Correspondiente Aca- demia Nacional de Medicina.

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