Artículo de Reflexión: Cirugía Micrográfica de Mohs
Michel Faizal1
Resumen
La cirugía micrográfica de Mohs es el tratamiento quirúrgico con más altas tasas de curación de los tumores malignos cutáneos agresivos localmente invasivos, minimizando el sacrificio innecesario de tejidos peritumorales sanos.
Los márgenes oncológicos son determinados en etapas sucesivas, los tejidos son evaluados en cortes histológicos horizontales en tres dimensiones, identificando con precisión la localización de la persistencia oncológica subsecuente escisión hasta la inexistencia del tumor respetando los tejidos sanos que no son removidos.
Palabras clave: Cirugía de Mohs, cáncer de piel, resección tumoral, histopatología.
Mohs Micrographic Surgery Treatment of the Malignant Cutaneous Tumors of High Aggressiveness and Complexity (Second Part)
Abstract
Mohs micrographic surgery is the surgical treatment with higher cure rates of aggressive locally invasive skin malignancies, minimizing unnecessary slaughter of healthy peritumoral tissues. Oncologic margins are determined in successive stages, tissues are evaluated in horizontal histological sections in three dimensions , precisely identifying the location of oncological subsequent cleavage persistence to the absence of tumor respecting healthy tissues are not removed.
Key words: Mohs surgery, skin cancer, tumor resection, histopathology.
Melanoma
En largas series de pacientes con lentigo maligno y melanoma lentigo maligno, Pitman reportó sus resultados usando escisión quirúrgica convencional y tratamiento destructivo (1,2) 42 pacientes con lentigo maligno fueron revisados; de estos, 22 pacientes se intervinieron por escisión quirúrgica y 20 fueron tratados con modalidades destructivas: rayos x, curetaje, electrodesecación o crioterapia.
Las recurrencias se presentaron en el 9% de los sometidos a resección quirúrgica y 35% de los sometidos a otras modalidades y desglosados son: 50% crioterapia, 38% radioterapia y 25% electrofulguración y curetaje (38) En 16 pacientes con melanoma lentigo maligno no sé observaron recurrencias locales en 11 lesiones que habían sido resecadas, aunque la enfermedad metastásica se desarrolló en un paciente, la tasa de recurrencias en métodos destructivos fue del 80% (1).
En otra serie de 39 pacientes con lentigo maligno y 22 pacientes con melanoma lentigo maligno, tratados con variadas modalidades, la tasa de curación en resección quirúrgica fue del 91% y con otras modalidades fue del 45% electrodesecación, curetaje, crioterapia, 5-fluoracilo (1).
El uso de la cirugía micrográfica de Mohs en el tratamiento del melanoma maligno es de controversia (1-12). Pacientes con lentigo maligno típicamente tienen lesiones sobre áreas cosméticamente importantes y la escisión con márgenes amplios puede resultar en desfiguramientos.
Con frecuencia las lesiones de lentigo maligno son mal definidas y se extienden más allá de los márgenes clínicamente visibles. Finalmente, el examen de todos los márgenes periféricos es importante para minimizar el riesgo de recurrencias; asumiendo que los cortes histológicos de siete micras de grosor son el promedio en los exámenes patológicos y que los cortes verticales paralelos son comúnmente empleados, los cuales evalúan menos del 1% de los márgenes laterales. Un espécimen de un centímetro de longitud necesita 1500 cortes para ser evaluado totalmente (3-12).
La escisión quirúrgica con la técnica micrográfica de Mohs ofrece el beneficio de altas tasas de curación, respetando tejidos normales; examinando el 100% de los márgenes quirúrgicos.
Aunque los cortes por congelación son sensibles y específicos para el diagnóstico de melanoma maligno, son difíciles en la interpretación en casos de lentigo maligno y otras formas de melanoma maligno in situ, por la dificultad de distinguir entre melanocitos y queratinocitos vacuolados en un corte con baja densidad de melanocitos, sin contar con el oscurecimiento de la lámina basal por un denso infiltrado (3,12).
La primera descripción de cirugía micrográfica de Mohs usando cortes en parafina en lentigo maligno fue informada por Dhawan, et al en 1990 (1). Los autores describieron una mujer con una lesión de 1,5 x 0,7 cm. de diámetro en el canto interno izquierdo, la cual había recurrido dos veces; la paciente fue sometida a once escisiones en un periodo de pocas semanas para remover la totalidad de la lesión.
La lesión se extendió 10 cm. por fuera de los bordes clínicos, resultando un defecto quirúrgico de 10 x 12 cm. de diámetro. Los autores usaron la técnica de fijación, corte y tinción; la preparación para la evaluación fue hecha en parafina sin emplear congelación (1,13).
La desventaja es que sólo una etapa puede ser realizada por día y la ventaja es que muchos de los artificios y dificultades en la interpretación de segmentos congelados de lesiones melanociticas, son eliminadas (1,13). La tinción de inmunoperioxidasa usando HMB-45, ayuda a distinguir queratinocitos de melanocitos, no haciendo distinción entre melanocitos atípicos y normales; además la tinción negativa no necesariamente excluye tumor residual (2).
En 1994 Cohen,et al, describieron 45 pacientes; 26 con lentigo maligno y 19 con melanoma lentigo maligno, que fueron tratados con cirugía micrográfica de Mohs por congelación y por parafina (1). Las etapas por congelación fueron realizadas secuencialmente el mismo día hasta que los cortes fueron dudosos o negativos, interrumpiendo la cirugía hasta el siguiente día, cuando los cortes con parafina estuvieran disponibles. La tasa de curación fue del 97% en un período de seguimiento de 58 meses en promedio (1). (Vea también: Cirugía Micrográfica de Mohs: Reconstrucción Quirúrgica)
Inmunohistoquimica en la Cirugia Micrográfica de Mohs. Inmunoperoxidasa
Inmunohistoquímica en Mohs. Inmunoperoxidasa
El tratamiento quirúrgico con la técnica de Mohs en algunos tumores, puede presentar dificultades diagnósticas en la interpretación de los cortes por congelación o parafina, especialmente en el melanoma, sarcoma y carcinomas de alto riesgo.
Las técnicas de inmunohistoquímica han probado ser una herramienta útil en la discriminación y delimitación de los márgenes del tumor. Recientemente los avances en la inmunohistoquímica aportaron la técnica de inmunoperoxidasa, que a diferencia de la inmunofluorescencia, no emplea microscopios especiales y asegura la estabilidad de la coloración a través del tiempo sin la decoloración de las tinciones (25) .
Aplicaciones
Carcinomas
Muchos tumores de origen epitelial son removidos usando la técnica de Mohs. Entre ellos: carcinoma basocelular, carcinoma escamocelular, enfermedad de Paget extramamaria,( 23,24) carcinoma linfoepiteliomatoide (26) y carcinoma sebáceo (17).
Esos tumores son teñidos con una gran variedad de anticuerpos incluyendo: citoqueratinas, antígenos carcinoembrionarios y antígenos de membrana epitelial. La inmunoperoxidasa puede utilizarse en situaciones seleccionadas especiales tales como la identificación de las células tumorales en el área de inflamación densa o tumores con sutiles hallazgos histológicos.
Las citoqueratinas se encuentran en las células epiteliales y son uno de los cinco tipos de filamentos intermedios que conforman el citoesqueleto celular. Empleando electroforesis en gel, al menos veinte diferentes citoqueratinas han sido caracterizadas. Las queratinas son expresadas en ciertas combinaciones dependiendo del tipo de epitelio y grado de diferenciación.
El epitelio glandular está compuesto principalmente por queratina de bajo a intermedio peso molecular; el epitelio escamoso está compuesto por queratinas complejas de alto peso molecular. En la práctica son utilizados cocteles de queratinas usando anticuerpos monoclonales AE1/AE3.(25)
Esta técnica permite descubrir células tumorales en cortes con un denso infiltrado inflamatorio, extensión perineural, intravascular o invasión muscular en tumores como el carcinoma basocelular morfeiforme, carcinoma basocelular infiltrativo y carcinoma escamocelular. En la enfermedad de Paget extramamaria usando antígeno carcinoembrionario permite diferenciarla de la enfermedad de Bowen y el melanoma (27).
Tumores de Tejidos Blandos
El dermatofibrosarcoma protuberans es un tumor comúnmente removido por la cirugía micrográfica de Mohs usando anticuerpos CD-34, los cuáles ayudan a delimitar mejor el tumor (21,22,25). Este anticuerpo también está presente en las células hematopoyéticas totipotenciales, células dendríticas dérmicas, perianexiales, endoteliales y células dendríticas endoneurales (25).
La importancia en la cirugía de Mohs radica en que las células malignas y el dermatofibrosarcoma protuberans se tiñen bien con este marcador, aún ante la negatividad de la hematoxilina eosina. Sin embargo, en áreas de alta nodularidad tumoral, este marcador no se tiñe bien. Una estrategia empleada es remover el tumor con cortes por congelación hasta ser dudoso negativo, dejando la última capa para ser teñida con CD34, disminuyendo así los costos e incrementando la utilidad. (21, 22, 25)
1 Md. Profesor Titular. Dermatología y Cirugía Dermatológica. Universidad Nacional de Colombia. Miembro Correspondiente Aca- demia Nacional de Medicina.
Melanoma
La cirugía micrográfica de Mohs se emplea para operar pacientes con lentigo maligno, melanoma acral y melanoma desmoplásico, usando como anticuerpo HMB-45 y S100, que también reconocen melanocitos benignos. En adición, la S100 reconoce células neurales, músculo liso y tejido adiposo; sin embargo, esa técnica ayuda a reconocer queratinocitos vacuolados de melanocitos (28,29).
La técnica de inmunoperoxidasa se emplea en cortes fijados en formol y procesados con parafina o congelación y pueden ser estudiados usando el microscopio de luz convencional.
Anteriores técnicas de anticuerpos utilizaban inmunofluorescencias, las cuales detectaban transitoriamente los antígenos y requerían microscopios especializados. Estas tinciones presentaban la pérdida o el desvanecimiento de antígenos solubles de los cortes por congelación o pérdida de los sitios antigénicos en los cortes con parafina.
Dependiendo del tumor a estudiar, la elección radica entre anticuerpos policlonales o monoclonales. Los anticuerpos policlonales son más sensibles que los monoclonales en reconocer una gran variedad de determinantes antigénicos (epitopes), incrementando la sensibilidad a expensas de disminuir la especificidad, ya que algunos de los epitopes reconocidos pueden hacer parte de tejidos normales o no ser del interés en el tratamiento.
Los anticuerpos monoclonales son producidos para reconocer un solo epitope, teóricamente conduce a elevar la especificidad sacrificando la sensibilidad; para obviar este escollo en la práctica rutinaria se emplean cocteles de múltiples anticuerpos monoclonales (13, 14, 28,29).
Las técnicas de inmunoperoxidasa utilizando tejidos fijados en formol y preparados en parafina, usualmente toman varias horas hasta lograr el producto final. Esto funciona bien cuando el plan es una única etapa con los cortes de parafina.
Sin embargo, no es práctico ejecutar una capa por día y otras estrategias se deben buscar. Una forma es realizar la técnica convencional por congelación hasta que el tumor sea aparentemente resecado, seguido por una capa procesada con parafina e inmunoperoxidasa.
Otra estrategia es el uso de cortes por congelación, acortando el tiempo de incubación requerido por los anticuerpos en fijarse al tejido estudiado. Este objetivo puede lograrse usando altos títulos de anticuerpos, los cuáles rápidamente reaccionan resultando en una unión rápida, obteniéndose tinciones de inmunoperoxidasa dentro de 30 y 90 minutos. Sin embargo, tinciones no específicas pueden resultar, requiriendo siempre la presencia de controles negativos.
Inicialmente la técnica de inmunoperoxidasa utilizó el método directo, en el que un solo anticuerpo conjugado con una enzima (peroxidasa) se hacía reaccionar con un sustrato. Este método de simple aplicación requería el empleo de altas concentraciones de anticuerpos para obtener la tinción. El método indirecto fue trazado para amplificar la señal, la cual mejora la detección de antígenos empleando bajas concentraciones de anticuerpos (25).
En el método indirecto el tejido es incubado con un anticuerpo primario, seguido por la incubación con un segundo anticuerpo y peroxidasa; un cromógeno es empleado en esta técnica la cual lleva a la formación de un producto coloreado insoluble, que puede ser visualizado con el microscopio de luz. Los cromógenos que son rutinariamente utilizados son: 3 diaminobencidina-tretraidrocloruro, el cual forma un producto café y 3 amino-9 etilencarbasol, el cual forma un producto rojo empleado en lesiones pigmentadas (25).
Algunos métodos que ayudan a mejorar la amplificación de las reacciones incluyen el uso de: peroxidasa antiperoxidasa, complejo avidin-viotin, anti fosfatasa alcalina y peroxidasa estrepavidin o fosfatasa alcalina. Esos sistemas están incluidos en paquetes comerciales y se pueden usar en tejidos congelados o en parafina.
Los productos forman un complejo macromolecular y ayudan a amplificar la unión antígeno anticuerpo en una base uno a uno en el sitio de la reacción (25).
Como se mencionó anteriormente, muchos antígenos son afectados por la fijación y pueden no ser teñidos a pesar de la alta sensibilidad de la técnica. Ciertos métodos de recuperación de antígenos ayudan a superar este problema, tales como calentamiento en micro ondas en combinación con soluciones conteniendo metales pesados o buffers de citrato; conduciendo a incrementar la tinción de antígenos (25).
Enfoque Multidisciplinario
Usualmente el cirujano micrográfico de Mohs tiene la capacidad de realizar la reconstrucción de los efectos quirúrgicos. Sin embargo, cuando son particularmente grandes y complejos o comprometen estructuras vitales, es muy ventajosa la colaboración de los cirujanos reconstructivos especializados: cirujanos plásticos, otorrinolaringólogos, oftalmólogos, cirujanos oculoplásticos y cirujanos de cabeza y cuello. El beneficio radica en la concentración por parte de cirujano de Mohs en la obtención de márgenes libres de tumor, mientras que el cirujano reconstructivo completa la reparación del defecto quirúrgico.
Adicionalmente la cirugía especializada es requerida en el abordaje profundo de los tumores que invaden la órbita, huesos faciales, maxilares y otros; en esos casos los cirujanos de Mohs deben asistir en el control de los márgenes quirúrgicos.
Es esencial tener una buena relación de trabajo requiriendo comunicación frecuente entre el cirujano de Mohs y los cirujanos reconstructivos, así como también tener una participación compartida en la filosofía del tratamiento de los defectos quirúrgicos.
Un caso particular es aquel en el cual la cirugía micrográfica de Mohs es realizada por la mañana y la cirugía reconstructiva es realizada al día siguiente. Aunque lo ideal para el paciente es realizarle la extirpación y reconstrucción en uno o dos días, no siempre es posible o práctico, ya que requiere que el cirujano reconstructivo y su equipo permanezcan en espera y atentos, o es posible que simplemente no sea necesario.
Más aún, la extensión de la cirugía de Mohs es impredecible y es factible que la reconstrucción requerida sea mayor que lo planeado, requiriendo anestesia general. Por esta razón una frecuente alternativa a la inmediata reconstrucción del defecto quirúrgico de la cirugía micrográfica de Mohs, es dar una buena orientación al paciente en el cuidado de la herida, con un buen seguimiento hasta que el defecto quirúrgico esté limpio con un buen tejido de granulación, ejecutando la reconstrucción entre una y dos semanas (30).
Una de las razones más comunes en el manejo multidisciplinario es la reconstrucción de los defectos quirúrgicos de la cirugía micrográfica de Mohs, la cual asegura una alta tasa de curación y maximiza la preservación de tejidos sanos, permitiendo realizar la cirugía reconstructiva con un buen censo de seguridad y optimizando los resultados funcionales y cosméticos.
La evaluación oncológica de la extensión neoplásica incluye el estudio de enfermedad metastásica locorregional y sistémica. En esta área es básico el concurso de especialistas en imaginología y medicina nuclear para la evaluación del paciente con cáncer, apoyados en tecnologías como la tomografía axial computadorizada, la resonancia magnética nuclear y la medicina nuclear.
El manejo multidisciplinario está indicado en el tratamiento de enfermedad metastásica y ganglionar o su diagnóstico. En esos casos el cirujano de Mohs como parte de un equipo, podría concentrarse en la escisión de la lesión primaria y el resto del equipo quirúrgico puede dedicarse en el diagnóstico de metástasis ganglionares, la biopsia ganglionar selectiva y el tratamiento quirúrgico de las metástasis ganglionares entre ellos la resección ganglionar selectiva (31) .
Aunque lo ideal es anticipar el concurso multidisciplinario, en algunos casos la extensión tumoral puede no ser detectada preoperatoriamente y se hace necesario consultar una vez que el cirujano de Mohs siente limitada su capacidad en la remoción tumoral; es en esa circunstancia donde radica la importancia de una buena relación interpersonal y un claro entendimiento de que el control microscópico de los márgenes quirúrgicos es importante en la escisión tumoral.
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