Nefropatía Diabética: Otros Nuevos Pasos

Cotransportadores de Sodio y Glucosa (SGLT2)

El SGLT2 es un transportador celular tubular proximal de baja afinidad y alta capacidad que reabsorbe la glucosa filtrada, o sea, al incrementar estos transportadores se van a incrementar los niveles de glucosa plasmática. Hay antagonistas como el Phlorizina y Sergliflozina, que van a evitar la absorción de glucosa y van a bloquear péptidos como el glucagón.

Los antagonistas no específicos de los receptores SGLT2 proveen una interesante opción terapéutica para disminuir la carga de glucosa en diabetes (39). Los fármacos Daplaglifozina y Sergliflozina son inhibidores más específicos y están siendo estudiados (40).

La progresión y manifestaciones de la ND están asociadas a la activación del sistema inmune por lo que los investigadores han empleado múltiples estrategias para interferir con las redes de señales inflamatorias como el Toll-like receptor (TLR), factor de necrosis tumoral 2alfa (TNF), signal through (STAT-3) y otras citoquinas (41-44). (Lea también: Nefropatía Diabética: Factores que Afectan la Progresión)

Medicina Herbal

Existen plantas como la Tripterygium Wilfordii Hook F que contienen sustancias inmunosupresoras, triptolida una de ellas, usada milenariamente en la China para la artritis y modernamente para diversas en patologías autoinmunes como la artritis reumatoide (en forma de triptolida o como extracto de la planta).

Un estudio realizado en la China, sobre 45 pacientes con DM2, se dividió en 3 ramas; en uno de los grupos se administró Tripterygium Wilfordii Hook F, en otro, ibesartán, y en un tercero, ambas sustancias. Como la aparición de podocitos urinarios se ha sugerido como un marcador temprano de actividad en nefropatía diabética, se encontró que la planta sola podría ser efectiva en la prevención de la lesión del podocito en la nefropatía diabética, mediada al menos parcialmente, por la regulación hacia debajo de la expresión del CTGF (“Connective Tissue Growth Factor”), OPN (Osteopontina) y TGFB1 (“Transforming Growth Factor beta 1”).

Además, se expresó una acción sinergística cuando se combinó con el ibesartán (45). El qizhi jiangtang es un medicamento herbal chino que puede reducir efectivamente la proteinuria de pacientes con ND estado 3b, y retardar el progreso de la falla renal. Sus mecanismos de acción se relacionan con la reducción del ET-­1, elevación del NO, mantenimiento del equilibrio dinámico de tromboxano A2/prostaciclina (TXA2/PGI2) y la protección de las células endoteliales vasculares (46).

Micofenolato y Pentoxifilina

El micofenolato mofetil (MMF) es un inmunosupresor que se utiliza en los trasplantados renales para evitar el rechazo. El MMF actúa sinergísticamente con los IECA y ARA II en el tratamiento de algunas nefropatías en animales de experimentación, por lo que se sugiere que combinándolos se pueda prevenir la progresión hacia ESRD de trasplantados crónicos, o en pacientes con nefropatías lúpicas o diabéticas (47).

Estudios experimentales han demostrado accciones benéficas sobre el riñón cuando se logra una inhibición del TNF-alfa, como cuando se administra pentoxifilina, que ha demostrado efectos benéficos significativosen pacientes con nefropatía diabética (48).

Medicamentos para la Gota

Los inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol) y la colchicina, están siendo estudiados en roedores para investigar su efecto en la progresión de la ND (49).

Receptores de Hormonas Nucleares como Blanco Terapéutico

Los análogos de la vitamina D (como el para calcitol), utilizados en el hipoparatiroidismo y en el hiperparatiroidismo, atenúan las lesiones renales en varios modelos animales, pues interfieren con el SRAA, que contribuye al daño del glomérulo, como ya hemos dicho.

Con el fin de hacer claridad sobre el papel del receptor de vitamina D (VDR) en la fibrogénesis renal, se estudiaron dos grupos de ratones, uno deficiente en VDR mientras que el otro no lo era. Utilizando la técnica de la obstrucción unilateral ureteral por siete días, se observó un daño renal mucho más severo con atrofia tubular y fibrosis intersticial marcada en el primer grupo.

La administración de losartán, un ARA II, redujo notablemente la lesión renal en estos ratones (50, 51). El receptor de la vitamina D atenúa la fibrosis renal, al suprimir el SRAA. La activación del VDR del podocito protege de la lesión renal diabética al suprimir el SRAA local en el podocito, bloqueando su apoptosis. La activación del V DR del macrófago inhibe –por la misma razón– la aterosclerosis.

El receptor nuclear intermedio en la vía del ácido mevalónico farnesoide X es activado por los ácidos biliares hidrofóbicos, se encuentra en hígado, intestino, glándulas adrenales y en mayor cantidad en el riñón. Su activación previene la ateroesclerosis en el receptor LDL e impide la calcificación vascular en ratones diabéticos con ERC (52).

En ratones diabéticos con FXR suprimido hay incremento en proteinuiria, glomérulo-esclerosis, fibrosis tubulointersticial, expansión mesangial, daño de podocitos, engrosamiento de la membrana basal glomerular, incremento de la infiltración de macrófagos, incremento de la expresión de SREBP 1 y 2 que resultan en incremento de la concentración de triglicéridos y colesterol en el riñón (53).

Regeneración Renal: ¿Algo para el Futuro?

Las células madre derivadas de la médula ósea fallaron en diferenciarse en células epiteliales renales y cuando se inyectaron en adipocitos a largo plazo se reportó esclerosis glomerular debido a la complejidad del riñón.

Recientemente se identificaron células progenitoras capaces de diferenciarse en podocitos y en células tubulares en el polo urinario de la cápsula de Bownan el riñón humano adulto. La evidencia sugiere que la evolución de desórdenes glomerulares depende del balance del daño y la regeneración de células madre renales lo cual representa una nueva herramienta promisoria para prevenir y tratar la glomeruloesclerosis (54).

Efectos del Trasplante de Páncreas en la Prevención y Reversión de la Nefropatía Diabética

El trasplante de páncreas (PTx) es el único tratamiento capaz de restaurar la normoglicemia sin exponer a los pacientes a los riesgos de hipoglicemias severas, lo cual permite examinar los efectos de la euglucemia a largo plazo en prevenir, detener o reversar la nefropatía diabética. La hipoglicemia es la parte más sombría en el diabético, marca un pronóstico terrible en cuanto a supervivencia.

El PTx, realizado simultáneamente o poco después del trasplante renal en pacientes con DM 1 previene la recurrencia de las lesiones de la glomerulopatía diabética en el riñón trasplantado. En humanos con DM 1 y PTx, se estudiaron antes del PTx, a los 5 años y a los 10 años, lesiones glomerulares leves a avanzadas y estas habían mejorado marcadamente a los 10 años, casi que desaparecido. La remodelación túbulo-intersticial también fue posible. (55)

Prevención de la Diabetes

La prevención de la DM 2 es importante por todas las consideraciones en términos de calidad de vida y económicos (disfunción renal, cardíaca, visión, amputaciones e incrementos en la mortalidad).

Vemos cómo en muchos trabajos importantes, en los cuales fueron agrupados pacientes, estos requerían más de tres medicamentos para estar controlados. La monoterapia no es posible para que un paciente esté controlado, esta situación se ha visto en muchísimos estudios.

Modificación del Estilo de Vida

Dieta y/o ejercicio
Según el estudio finlandés Diabetes Prevention Study (DPS) en 522 pacientes de edad media, obesos, con intolerancia a la glucosa, en el primer año habían perdido 4.2 kilos y a los 4 años habían reducido 58% la incidencia de diabetes. El estudio US Diabetes Prevention Program (DPP) aleatorizó 3234 pacientes con intolerancia a la glucosa enayunas (95,4 mg/dL o más), en intervención inten siva en el estilo de vida y metformina comparadas con placebo e intervención estándar.

En el grupo intensivo, se hicieron 140 minutos de ejercicio semanal, dieta baja en calorías y grasas y consejería nutricional personalizada. La meta de pérdida de peso fue de 7% a las 24 semanas. El grupo intensivo redujo 58% la incidencia de DM 2 comparado con el otro grupo. Los que hicieron ejercicio, aunque no lograran las metas de pérdida de peso, redujeron 44% la incidencia de DM 2 y fue muy interesante encontrar que la efectividad de la intervención fue mayor en el grupo de 60-85 años (56).

Se observó en un estudio realizado en 13 países que –principalmente la nefropatía y menos la retinopatía– estuvo relacionada con niveles altos de triglicéridos y bajos de colesterol HDL, con buen control de colesterol LDL. Por consiguiente se sugiere hacer estudios sobre tratamiento para la dislipidemia en los pacientes diabéticos, con el fin de prevenir la enfermedad microvascular diabética (57).

En resumen, consideramos que la ND es una patología que se debe tener muy en cuenta por su frecuencia, por la morbimortalidad que causas, y por la carga económica que representa en el sistema colombiano de salud, ya de hecho agobiado con 25.000 pacientes en diálisis crónica, de los cuales cerca de la mitad lo están a causa de ND.

A nuestro modo de ver, un problema es la falta de diagnóstico de DM en muchos pacientes que la tienen pero que no lo saben. En segundo lugar, la falta de educación sobre el tema, tanto en los diabéticos ya diagnosticados, como en los médicos generales mismos. Estos correctamente le sugieren al enfermo dieta y actividad física, más alguna sulfonilurea o metformina.

Sin embargo, probablemente el seguimiento no incluye determinaciones de hemoglobina glicosilada (Hb A1C) cada tres meses, de determinación de microalbuminuria cada año, de revisión periódica de los ojos para detectar retinopatía, y sobre todo, no se resuelven a tratar al paciente con insulina, una vez que los antidiabéticos orales dejan de servir.

Solo cuando presentan alguna descompensación seria, en el hospital se les inicia la insulina. Pero aun así no es frecuente que se logren estrictos controles de la glicemia y de la Hb A1C. Aunque es común que se prescriban IECA o ARA II para los diabéticos con microalbuminuria o albuminuria macroscópica, solo hasta que el paciente tenga niveles de creatinina superiores a 3 mg/dL se recomienda la visita alnefrólogo.

Creemos que el enfermo diabético debe someterse a un protocolo preventivo de las complicaciones crónicas de la DM, buen manejo de la HTA, aproximación adecuada con la dieta y ejercicio, evitar agentes nefrotóxicos y mantener a raya las infecciones urinarias. Este manejo de prevención y promoción debe tener pleno apoyo de las EPS e IPS a cargo. De esta manera, se podría evitar o retardar la ERC y la terapia de suplencia renal.

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Recibido: Febrero20, 2015
Aprobado: Marzo 10, 2015
Correspondencia
Germán Duran Avendaño
germanduran01@gmail.com