Estudio y Preparación Preoperatoria para Cirugía Ginecológica

Académico Ricardo Rueda González, M.o. FACS

Es responsabilidad del ginecólogo realizar el estudio y preparación de la paciente quirúrgica teniendo en cuenta situaciones de riesgo para así evitar complicaciones leves o severas que comprometan los resultados de la cirugía y aun la vida de la paciente.

Obviamente estas pautas generales muchas veces tendrán que ser interconsultadas para casos especiales con diversos especialistas, como corresponde a un hospital de tercer nivel.

Antibióticos profilácticos

Cuando existe un riesgo incrementado de infección quirúrgica, el empleo profiláctico de antibióticos en cirugía ginecológica es de práctica corriente. Ello implica la administración del antibiótico sin evidencias de infección, con el fin de prevenir la morbimortalidad relacionada con ella.

El objeto de la profilaxis antibiótica es disminuir la infección que puede causar la flora microbiana endógena del tracto reproductivo inferior, como puede ser el caso de la histerectomía vaginal, pero en otras circunstancias se emplea cuando el riesgo de infección puede ser bajo, pero los resultados del procedimiento quirúrgico pueden comprometerse seriamente si la infección ocurre, como es el caso de la cirugía reconstructiva de las trompas de Falopio.

Un porcentaje significativo de los antibióticos usados en los hospitales son prescritos de manera profiláctica (1).

No está por demás anotar que ninguna herida quirúrgica está libre de microorganismos y que cada herida ofrece un medio ambiente que puede conducir al crecimiento microbiano, como puede ser la temperatura, la humedad y los estímulos necesarios.

Las fuentes de contaminación de una herida operatoria limpia son muchas: la piel del paciente, las manos, garganta y nariz del equipo quirúrgico y otras personas presentes en el quirófano, la infección remota y no evidente del paciente, el aire del quirófano y el material y equipo empleados. Por ello, un protocolo minuciosamente aséptico de todo el equipo quirúrgico y personal del quirófano es indispensable. Así también todos los pormenores de la técnica quirúrgica deberán aplicarse. Buena hemostasis (no excesiva), manipulación cuidadosa de los tejidos, eliminación de todo fragmento de tejido que haya perdido su vitalidad, aproximación cuidadosa sin tensiones, evitar el espacio muerto y el empleo excesivo del electrocauterio.

“El empleo de la profilaxis antibiótica en cirugía sin los debidos cuidados técnicos transoperatorios, puede llevar a un cirujano de tercera a ser un cirujano de segunda, pero no a uno de segunda a ser uno de primera”. Wangestin.

Patógenos infección Cirugía ginecológica

Con el fin de establecer criterios para el empleo de antibióticos profilácticos en cirugía, se hace necesario tener presentes los factores de riesgo para infección quirúrgica como son:

a. Bajo nivel socioeconómico.
b. Edad, menos de 1 año, más de 50.
c. Duración del acto quirúrgico.
d. Obesidad.
e. Enfermedad maligna.
f. Radiación o quimioterapia previa (supresión de la médula ósea).
g. Hospitalización preoperatoria prolongada.
h. Empleo prolongado de corticoides.
1. Anemia preoperatoria.
J. Empleo de drenes pasivos.
k. Rasuramiento brusco del área operatoria o practicarlo más de una hora antes de la operación.
1. Infiltración de vasoconstrictores
en cirugía vaginal (3).
m. Empleo excesivo de electrocauterio.
n. Empleo de algunas suturas y materiales hemostáticos (gelfoam, otros).
o. Paciente HIV positivo (2-3).
p. Diabetes mellitus.
q. Insuficiencia renal.
r. Tipo de intervención. Limpia contaminada.

Además de los factores de riesgo anotados, se deberán tener en cuenta otras situaciones en que la profilaxis antibiótica está plenamente indica y que están relacionadas con el sistema cardiovascular, con el fin de prevenir la endocarditis bacteriana (estreptocócidos grupo A b hemoIíticos).

Estas son: enfermedad valvular cardíaca, algunas enfermedades congénitas del corazón, historia previa de endocarditis, presencia de prótesis valvulares, prolapso de válvula mitral y uso de marcapasos (5-6).

Estrategias

Las cefalosporinas son altamente recomendables por varias razones: amplio espectro, raros efectos colaterales y muy baja incidencia de reacciones alérgicas.

Con la disponibilidad actual de cefalosporinas de tres generaciones, la pregunta planteada es, ¿cuál de ellas es preferible en cirugía ginecológica? Está aceptado que las cefalosporinas de primera generación son las preferidas y entre ellas la cefazolina tiene la ventaja de una prolongada vida media (4).

Enfermedad tromboembólica

La tromboflebitis es una complicación frecuente en cirugía ginecológica, pues algunos eventos de ésta predisponen a ella, como son la estasis venosa, el trauma de venas mayores inherente a la cirugía y la posible asociación con gérmenes anaerobios.

Estudios posteriores a estas observaciones han documentado algunos hechos que ocurren en la cirugía pélvica, como son: el fluido venoso en la vena ilíaca disminuye cerca del 55% durante la intervención, y después de ella se presentan ciertos cambios que producen hipercoagulabilidad y que incluyen un aumento de los factores VII, IX YX, aumento del número de plaquetas, de la agregación plaquetaria, aumento en el fibrinógeno y la tromboplastina (6a.).

Profilaxis antibiótica en cirugía

Profilaxis antibiótica cardiovasculares especiales

La incidencia de trombo-flebitis en cirugía ginecológica está entre el 7% y el 45%, la embolia pulmonar fatal aproximadamente en el 1% (10). Además muchas pacientes desarrollan posteriormente a la tromboflebitis el síndrome postflebítico con edema crónico, dolor al ejercicio y en ocasiones ulceraciones cutáneas.

Riesgo enfermedad tromboembolica

Ante estos hechos, en el preoperatorio se deben evaluar cuidadosamente los factores que puedan representar un riesgo incrementado para enfermedad tromboembólica.

Desde el punto de vista anestésico, Hully col. Estratifican las pacientes con riesgo para trombo-embolismo en tres categorías:

Riesgo Leve: Paciente menor de 40 años sin factor de riesgo adicional, sometida a cirugía electiva.
Riesgo Moderado: Paciente mayor de 40 años o sometida a anestesia general de más de 30 minutos, o aquéllas que tienen uno o más de los siguientes factores: malignidad, obesidad, várices, parálisis, falla cardíaca o reposo preoperatorio prolongado.
Riesgo Severo: Paciente con historia de trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar.
Adicionalmente paciente politraumatizada y paciente que va ser sometida a cirugía abdominal o pélvica por cáncer.

Varias medidas profilácticas deberán emplearse en las pacientes con riesgo incrementado de enfermedad tromboembólica.

Descontinuar los anticonceptivos orales (AO) cuatro semanas antes de la cirugía programada. Los AO disminuyen la concentración de antitrombina III y también modifican el efecto del activador del plaminógeno (8). En cambio, la terapia estrogénica de reemplazo no ofrece problemas de coagulación y puede emplearse sin temor en el pre y postoperatorio (9).

Procurar la movilización activa y frecuente de las extremidades inferiores en pacientes hospitalizadas para estudios varios días antes de la cirugía programada.

En la obesidad extrema, procurar una baja de peso significativa antes del procedimiento quirúrgico.

La anti-coagulación profiláctica está plenamente justificada en situaciones tales como historia previa reciente de tromboflebitis o embolia pulmonar, historia familiar de hipercoagulabilidad, cirugía para enfermedad maligna pélvica y enfermedad varicosa severa de los miembros inferiores. Pero es de anotar que la anti-coagulación puede disminuir la incidencia de tromboflebitis y embolia pulmonar, pero tiene poco o ningún efecto para prevenir el tromboembolismo de las venas pélvicas (10).

El empleo de soporte elástico graduado (medias elásticas), así como la compresión neumática intermitente son recomendados por muchos, toda vez que arrojan muy buenos resultados en las estrategias de preparación de pacientes con riesgo de tromboembolismo (11).

La compresión neumática externa intermitente incrementa el vaciamiento venoso y aumenta el flujo pulsátil previniendo la estasis. También se sabe que por mecanismos aún desconocidos, promueve la fibrinolisis local y sistémica (12).

El tipo de anestesia en pacientes de alto riesgo para trombo-embolismo juega un papel importante. La anestesia epidural ofrece la ventaja de aumentar el flujo sanguíneo, producir mayor fibrinolisis y menor estasis venosa.

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