Ruidos al Parpadear

Ruidos al Parpadear

Dr. J: Doctor Jácome
Dr. N: Doctor Ted Narleski (Médico Residente)
P: Paciente

Dr. N: Doctor Jácome, necesito su opinión psico-oftalmológica antes de “tirar la toalla” en este caso. Tengo una dama en la clínica que me jura que cada vez que parpadea oye un ruido en los oídos. No tiene historia siquiátrica. Ya fue vista en la clínica de psiquiatría, por los oftalmólogos y los otorrinos y no le encuentran nada. El MRI y el MRA intra y extracranial fueron normales. No hubo evidencia de malformación arterio-venosa ni de estenosis carotídea.
Dr. J: Humm…Tal vez yo sé que le pasa. Una vez leí sobre un caso similar.

Luego en el salón de examen con el paciente que responde a mis preguntas…

P: El ruido es como viento que pasa rápido dentro de los oídos. No es un pito como un grillo. Y solamente se escucha al parpadear. No pasa nada sin cierro los ojos con fuerza.

La auscultación de las carótidas, ojos, oídos y mastoides es negativa. El examen neurológico y la otoscopia son normales. No hay movimientos oculares rítmicos ni de la mandíbula.

Dr. J: ¡Ajá! Ted mírale otra vez la garganta con detención pero esta vez no le pidas que diga ah.

Dr N: ¡Córcholis y recórcholis! La úvula se eleva un poquito cuando parpadea.

¿Qué exámenes le ordeno?

Dr. J: Examen con el oto microscopio y impedancia del tímpano. Ordénale un electromiograma (EMG) de los músculos faciales. También un EEG para asegurarnos que no es el primer paciente con epilepsia refleja blefaroacústica. Si no piensas en esto ¡no lo diagnosticas!
RESULTADO DE LOS EXAMENES: El MRI lo revisamos y no encontramos hiperintensidad de señales a nivel de las olivas inferiores que hubiesen sido compatible con el diagnostico de Mioclonos del Paladar (en todo caso el mioclono del paladar es de una frecuencia de 200 o 300 por segundo, es continuo y no es precipitado por el parpadeo). El EMG facial mostró unidades motoras normales, no evidencia de denervación y las respuestas a la estimulación de los nervios faciales fueron de amplitud, simetría y latencias normales. No se encontró sinquinesia entre los músculos faciales y el músculo orbicularis oris. El examen con el oto microscopio y la impedancia timpánica sin embargo revelaron la presencia de contracciones simétricas de la membrana del tímpano con cada parpadeo. Examen ulterior sonométrico (“tubosonografia eustáquica”) documento el sonido pálpebro-acústico. El EEG es normal.

DIAGNÓSTICO: Tinitus Bléfaro-Acústico Reflejo (TBR)

PREGUNTAS DEL DOCTOR NARLESKI (Cafetería de la Clínica):

¿Es el tinitus frecuente? : Efectivamente. El 12% de los hombres entre los 65 y 74 años lo padecen. Hay tinitus objetivo como el de esta dama. En el objetivo uno oye ruidos reales que son de causa mecánica. En el subjetivo, que es mucho mas común, el sujeto experimenta disminución en la trasmisión de potenciales de acción a través las vías auditivas ya sea por sordera a frecuencias especificas, o cuando el se encuentra en un ambiente totalmente silencioso. Por esto ultimo los pacientes se quejan “de oír el pito” con mas intensidad de noche cuando existe menos ruido ambiental. La reducción en la trasmisión de impulsos periféricos desinhibe el núcleo coclear dorsal del tallo e incrementa la actividad espontánea de las vías auditivas centrales, incluyendo a la corteza. Esta actividad exagerada se puede demostrar empleando fMRI… Al igual se produce desinhibición “cruzada”de otros sentidos, que hace que el tinitus subjetivo lo precipiten mecanismos inapropiados, como por ejemplo por la estimulación cutánea. Todo esto nos recuerda el caso de los pacientes con dolor fantasma post-amputación (después de todo el tinnitus es ¡un dolor indoloro del oído!).

¿Por qué le auscultó los ojos, los oídos y la mastoides?: Para descartar presencia de turbulencia causada por estenosis carotídea o malformación arteriovenosa.

¿Por qué se aseguró que ella no tuviera movimientos de los ojos y mandíbula?:

Para descartar Miorritmia, que son movimientos verticales rítmicos de ojos y mandíbula de 1 a 3 ciclos por segundo, de orden neurodegenerativo-vascular, Vg., enfermedad de Bechet…

¿El EEG?: Hubiera sido el primer caso de epilepsia refleja pálpebro-acústica descrita en la literatura o el síndrome de Narleski-Jácome (risas)

¿Por qué el EMG de los músculos faciales? : En mi experiencia cuando estudie casos de blefaroclonos muchos pacientes exhibían sinquinesia o contracciones al unísono de algunos de los músculos faciales con el orbicularis oculi, que pude constatar solamente por medio del EMG.

Y ¿el oto microscopio y la tubosonografia? : Si el sonido del tinitus objetivo y el movimiento del tímpano son mínimos, necesitas emplear estos métodos de amplificación. Los movimientos timpánicos se reflejan en la impedancia como deflexiones de la línea basal que ocurren con cada parpadeo.

¿Por qué le preguntó si algo ocurría si cerraba los ojos con fuerza? : En el Síndrome de la Oclusión Forzosa Ocular el paciente describe el sonido rítmico del tinitus al cerrar los ojos con máximo esfuerzo. Curiosamente, esto también causa sordera a sonidos de alta frecuencia durante la duración de la contracción sostenida de los parpados si se llega a practicar un audiograma. Otros mecanismos desencadenantes del tinitus son los movimientos faciales, los movimientos de los ojos o la contracción de los maseteros. Del tinitus secundario a los movimientos extraoculares con la mirada te cuento en otra oportunidad (“gaze-induced tinnitus”).

¿Cuál es la causa del TBR?: Espasmo rítmico de los músculos tensor del palatino y o tensor del tímpano (músculo del osículo estapedio) que ocurren en forma sincrónica con las contracciones leves del músculo orbicularis oculi. Probablemente exista una inervación cruzada por colaterales axonales anormales entre estos músculos por alguna razón etiopatogénica ( reinervación a seguido de neuropatía facial subclínica?). Una variante arrítmica de tinitus objetivo que no es generada al parpadear, la constituye la contracción tónica del músculo tensor del tímpano. El paciente se queja de tener “el oído tupido”o de tener tinitus continuo, sordera y hasta mareos. Esta última variedad es muy difícil de diagnosticar ya que se requeriría EMG del músculo en cuestión, como único medio de confirmar la presencia de unidades motoras disparando en fase “tónica”. Al igual ocurre en el caso de mioquimia, o fasciculaciones contínuas del músculo debidas a axonopatías terminales, que en última instancia puede complicarse con paresias.

La fisiopatología del TBR se fundamenta en los siguientes posibles mecanismos:

1. Propagación del sonido muscular
2. Vibración del tímpano (como en este paciente)
3. Estimulación o sobre excitación del plexo timpánico (¿plexopatia?)
4. Variaciones en la presión en las vías endolinfáticas del oído interno o fluctuación en la intensidad de los potenciales microfónicos.

¿Tratamiento? Como el tinitus es un dolor indoloro se puede prescribir carbamezapina 100 mg dos veces al día o pregabalina, 150 mg dos veces al día en dosis iniciales. La pregabalina no requiere vigilancia del cuadro hemático. Si no hay resultado se puede considerar inyectar toxina botulínica (“Botox”) en dosis mínimas progresivas para no desencadenar problemas serios en la deglución y aspiración pulmonar secundaria. La sección quirúrgica de los tendones de los músculos involucrados es curativa pero puede causar hiperacusia iatrogénica.

¿Pronóstico? : Generalmente aceptable o bueno con el tratamiento que te enumere.

¿Diagnóstico Diferencial? : En el Blefaroclonos, un hallazgo neuro-oftalmologico en general de índole benigna y sobre el cual escribí extensivamente (Journal of Neuro-Ophtalmology 20:276-84, 2000) mis pacientes describían oír como un temblor al cerrar los ojos levemente. Esto una vez que los hacia concientes de su diagnostico. Un ejemplo fehaciente de amplificación cortical selectiva, es el de la concientización de un fenómeno somático inicialmente inconsciente.

Ah! Algo más. Estos pacientes pueden fácilmente pasar por “neuróticos” o “ansiosos”, si no por “simuladores”, a menos de que llames al psico-oftalmólogo en consulta. Ted: ¿Ves ahora la importancia clínica de mi especialidad?

EPÍLOGO: Salimos al jardín de la Clínica partimos cada uno con su rumbo. Está nevando un poco y todo es silencio ahora. Aparte de mi tinitus subjetivo…

Daniel Jácome Roca, MD
Profesor Asociado Clínico de Neurología
Colegio Médico de Darmouth y
Universidad de Miami

1. Rajah V: Tinnitus Related to Eye Blinking. The Journal of Laryngology and Otology 106:44-45,1992.
2. Lockwood AH, et al :Tinnitus. N Engl J Med. 347:904-10, 2002.
3. Rock EH: Objective tinnitus and the Tensor Tympani Muscle. Int Tinnitus J 1:30-7, 1995.
4. Pau HW , et al : Tonic Contractions of the Tensor Tympani Muscle: A Key to Some Non-Specific Middle Ear Symptoms? Hypothesis and Data from Temporal Bone Experiments.
Acta Otolaryngol 125:1168-75, 2005.

Nota del doctor Daniel Jácome. Ted Narleski -antes de ser residente de neurología y luego ser mi “fellow’ en Psico-oftalmología- era la segunda base del equipo barranquillero de béisbol Vanytor en 1955 (el precursor de los actuales Caimanes de La Arenosa), del cual éramos furibundos hinchas. Bateaba después de Justo “manos de oro” de Ávila y antes de Don Dillard y Paul Mohr… ¡El mundo es un pañuelo!

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4 COMENTARIOS

  1. Puede ser que el paciente tenga un agujero en la base del cráneo como es mi caso. Es muy desesperante escuchar los movimientos internos de mi cuerpo las 24 horas del día. Hay muy pocos casos de estos, el primero fue encontrado en 1998. No se el nombre de esta condición en español pero en inglés es Superior Canal Dehiscence Syndrome (SCDS)

    • Hola Jennifer, gracias por visitarnos y compartir su testimonio en nuestro portal, el nombre en español de esa condición es Síndrome de Dehiscencia del Canal Superior. Saludos!

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