Comentario al anterior artículo. Leí tu columna de Portafolio, y -aunque siempre he admirado tu sofisticado cinismo y humor negro- me sorprendiste con esa vena depresiva que dejas ver en este último artículo. Yo creo que tu conclusión peca de derrotista, porque -digas lo que digas- los médicos siguen siendo muy importantes en la sociedad. Porque una cosa es que el nivel de salud de un pueblo dependa de muchos factores más que no son los médicos ni los hospitales, pero la gran masa solo se acuerda de su salud cuando se enferma. Y ahí es cuando salen corriendo a buscar el médico. Si lo que planteas en tu artículo es cierto, lo mejor para la sociedad sería dejar de gastar los importantes recursos que dedicamos a pagar médicos y hospitales, y destinarlos a educación y agua potable. Yo -desde una perspectiva utilitarista y puramente de salud pública- haría lo mismo. Si tú y yo fuéramos el dictador benévolo que sabe lo que le conviene más a la sociedad, no nos importaría hacerlo. Pero en una democracia lo que cuenta es el individuo como sujeto de derechos, y lejos del cálculo utilitarista del dictador benévolo, el individuo exige sus derechos en función de sus necesidades individuales y no del agregado social. Y allí viene la paradoja, porque cuando el individuo demanda salud, no lo hace para exigir una mejor educación o más disponibilidad de agua potable, sino para exigir un trasplante o un medicamento por fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS) o cualquier tratamiento de tipo curativo. Y como es esto lo que el individuo entiende por derecho a la salud, aparece un evidente conflicto entre lo que planteas como inversión socialmente costo/efectiva (educación, agua potable, infraestructura, etc.), e inversión individualmente efectiva (atención curativa, usualmente de mediana y alta complejidad). En este contexto paradójico, el médico sigue jugando un papel muy importante, y más ahora que la medicina se está volviendo realmente milagrosa con innovaciones como la terapia de células madre, los medicamentos de acción específica, etc.
Lo que yo creo es que las relaciones entre la sociedad y la profesión -esas sí- han cambiado dramáticamente. Y no necesariamente porque prime el interés pecuniario (del cual, dicho sea de paso, dudo mucho que antes no existiera) sino porque el costo de la atención médica crece rápidamente por la presión de las tecnologías de punta, el envejecimiento poblacional y la transición epidemiológica, entre otras. Y como la atención médica en la mayoría de países del mundo se financia con impuestos, ahí hay un problema macroeconómico que no se puede soslayar. En este punto la reflexión se devuelve exactamente con la misma lógica: si los presupuestos para atención médica no pueden crecer indefinidamente, hay que determinar una restricción presupuestal que empieza a generar restricciones en toda la cadena hasta llegar al escritorio del médico. Estas restricciones amenazan un principio hipocrático que mencionas indirectamente en tu columna: el principio de beneficencia. Este principio compromete al médico a buscar siempre el beneficio de su paciente sin importar si puede pagar o no, y sin importar el efecto de sus decisiones sobre los recursos de que la sociedad dispone para dar atención médica a otras personas. Entonces el principio de beneficencia entra en conflicto con el principio de justicia, el cual es también de igual importancia que los otros tres principios éticos (beneficencia, no maleficencia y autonomía). Y ahí está el meollo del problema, conflicto que nos lleva a lo que tú propones en tu columna: una nueva ética médica. Pero no la ética del primum pecuniae sino una nueva ética que considere un equilibrio entre los cuatro principios, pero sobre todo, que reconozca que el principio de beneficencia no es absoluto ni superior a los otros tres. Evidentemente este reconocimiento implicaría una restricción al principio de beneficencia y el de autonomía, lo cual amenazaría las bases de la posición social de la que la profesión ha gozado por tanto tiempo, pero ahí está precisamente el desafío: buscar un nuevo equilibrio en el que la sociedad siga confiando en sus médicos pero reconozca que hay restricciones de recursos. En ese nuevo equilibrio, no será necesario que los terceros pagadores exploten a los médicos, e incluso los médicos podrán recuperar su añorada independencia profesional y su prestigio tan aporreado en las últimas dos décadas.
Por último, esta reflexión me hace pensar que evidentemente sí ha habido cuestionamientos al paradigma ético. De hecho, en mi trabajo académico he venido reflexionando sobre estos temas desde mi libro Medicina, Ética y Reformas a la Salud, pasando por el artículo que publiqué en el libro de la Academia de Medicina Reforma y Crisis de la Salud y por otros artículos que he publicado en otras revistas y periódicos de menos jerarquía. En estos escritos siempre he cuestionado el paradigma de la ética médica, el paradigma hipocrático, por basarse exclusivamente en el principio de beneficencia y desconocer el principio de justicia, y he llegado a aventurarme a proponer que hay que re-negociar el contrato social entre la profesión y la sociedad.
Ramón Abel Castaño Yepes, MD, MSc, PhD (candidato) Especialista en Gestión y Políticas en Salud, y gerencia hospitalaria.
