Década del Hueso y de las Articulaciones

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Los primeros diez años del tercer milenio fueron declarados por la OMS como la década del hueso y de las articulaciones, con el fin de estudiar y de reducir el impacto en la salud que generan las enfermedades relacionadas con esta parte importante del tejido conectivo. En esta breve nota nos referiremos al calcio y a la osteoporosis.

El hueso cumple funciones de sostén; también protege los órganos internos que son vulnerables al trauma, sirve de palanca motriz para la acción muscular y cumple con funciones metabólicas y vitales; entre estas últimas está la producción de células sanguíneas en la medula ósea y entre las primeras, una serie de fenómenos como el crecimiento, la dureza del aparato óseo, la homeostasis del calcio y del fósforo; en el equilibrio de estos minerales juegan un papel las hormonas calcio-reguladoras y otros factores externos.

Aproximadamente la mitad del calcio sèrico está ligado a la albúmina y de esta forma es fisiológicamente inactivo. Una pequeña fracción se fija a iones como el citrato, fosfato y bicarbonato, y en esta forma no puede ser reabsorbido por los tùbulos renales. El calcio restante es el ionizado, que tiene numerosos papeles en la función celular, modulando la contracción muscular estriada, lisa y cardiaca, la coagulación de la sangre, las secreciones exocrinas, la liberación de aminas presoras o el antagonismo de la hormona antidiurética a nivel renal, entre otras acciones. Sin embargo el gran reservorio de calcio se encuentra en el esqueleto, donde están depositados -en forma de cristales de hidroxiapatita- mil de los mil doscientos gramos de calcio que hay en el humano adulto. Es pues esencial para el tejido de sostén y para el crecimiento y necesario para una buena salud ósea.

En países como los nórdicos y en Alemania o Suiza, donde los productos lácteos hacen parte de la cultura nutricional, el calcio de la dieta es suficiente para suplir los requerimientos mínimos. Pero en otras latitudes se encuentran notorias deficiencias, a medida que avanza la edad y particularmente en ciertas etapas de la mujer como en su adolescencia, embarazo, lactancia y menopausia.

El 95% de los casos de osteoporosis se presentan después de la menopausia, lo que conduce a fracturas óseas con mínimos traumas debido a la pérdida de masa ósea (densidad disminuida), con la consiguiente invalidez, dolor, deformidades, e incremento en la morbi-mortalidad y en los gastos del sector salud. Estas fracturas se ven en la columna vertebral, las muñecas y las caderas.

De acuerdo a una encuesta nutricional realizada hace unos años en el Instituto Materno-Infantil de Bogotá en un grupo de mujeres climatéricas, estas ingieren a través de su dieta sólo una tercera parte de los 1500 gramos diarios de calcio que requieren. Y esto puede ser catastrófico para una de cada cuatro señoras, particularmente las blancas o las asiáticas, de menuda contextura, sedentarias, expuestas al tabaco, alcohol o cafeína, que ingieran dosis excesivas de hormonas tiroideas o córtico-suprarrenales o que estén deficientes en estrógenos, con una historia familiar de osteoporosis (Tabla).

FACTORES DE RIESGO

Bien establecidosEvidencia moderadaEvidencia no concluyente
Obesidad(-)
Sexo femenino(+)
Consumo excesivo de alcohol (+)Actividad moderada
Raza negra(-)Cigarrillo (+)Raza asiática
Edad (+)Ejercicio (-)*Paridad
Ooforectomìa premenopáusica (+)Baja ingesta de calcio (+)Diabetes
Corticoides (+)Tiroxina en exceso (+)
Uso de estrógenos (-)Tiazidas (-)**Progestàgenos
Inmovilidad extrema(+)Aguas fluoradas
Historia familiar(+)Cafeína diaria
(más de dos tazas) (+)
Complexión delgada(+)

Excepto en mujeres amenorreicas
Aumentado (+) Disminuido (-)
Un reciente estudio que la protección que dan las tiazidas contra la fractura de caderas, desaparece después de cuatro meses de haber descontinuado el diurético.

Si por ejemplo la cantidad de calcio absorbido a nivel intestinal (gracias a la vitamina D y por el influjo de la parathormona en la formación renal del calcitriol) es insuficiente para neutralizar las obligatorias pérdidas en orina y heces, se empieza a disminuir la masa ósea máxima o “pico”, en la cual hay un componente genético entre otros factores. El hueso, con un 20% en permanente remodelación, particularmente el de tipo trabecular o esponjoso mas que el cortical (más sólido), está sometido a la acción de células destructoras (osteoclastos) y formadoras de matriz colágena (osteoblastos), sobre las que interactúan hormonas con acción sistémica (parathormona, vitamina D, calcitonina, estrógenos) y factores locales. Hay un balance positivo para la formación de hueso en la época del crecimiento, que se estabiliza en la etapa adulta y que se torna negativo en la postmenopausia, por el efecto cataclísmico de la falta de estrógenos. Es entonces definitivo lograr el máximo de masa ósea pico, para que en el descenso haya más demora en la llegada al nivel de fracturas o “zona roja”, a menos que hagamos intervenciones terapéuticas, bien basándose en bisfosfonatos, estrógenos, calcitonina, flúor y lógicamente, de calcio. Mientras que la mujer premenopáusica normal pierde anualmente un 1% del hueso de su columna, no lo hace si recibe 1500 mg diarios de calcio suplementario; dosis similares en mujeres posmenopáusicas disminuyen la pérdida ósea de los huesos de la muñeca en un 50%. Algo parecido se encontró cuando la ingesta diaria de calcio era inferior a 400 mg y las pacientes recibían el suplemento en edades más avanzadas. Sin embargo, el efecto demoledor sobre el esqueleto causado por la deficiencia de estrógenos observado después de la menstruación final de la mujer, no permite ver los beneficios del suplemento de calcio sino diez años después de pasado este proceso o alrededor de los 60 años.

La osteólisis es endocortical –tarea de las células multinucleadas llamadas osteoclastos- y la formación de hueso es externa –subperióstica- efecto de la acción de los osteoblastos. La fortaleza del hueso depende de la densidad del hueso, pero también del tamaño, forma y estructura. Se ha visto que en las mujeres menopáusicas –en compensación a la pérdida de densidad- se produce en la parte externa del hueso, debajo del periostio, una actividad osteoblástica que permite el crecimiento volumétrico del hueso, lo que tiende a contrarrestar el fenómeno interno destructivo.

Una investigación sobre 70 pares de gemelos idénticos, de los cuales 45 completaron el estudio y fueron comparados con los 25 que no lo hicieron, mostró que la masa ósea del radio (un hueso de la muñeca) se incrementó en un 3% en el grupo que recibió, además del calcio dietético de los lácteos, un suplemento con este mineral para un total de 719 mg diarios adicionales, lo que modificaría el riesgo de fracturas tardías por osteoporosis en dicho grupo. Este trabajo sugiere que los requerimientos diarios mínimos de calcio en los humanos en crecimiento deben ser mayores que el que actualmente se aconseja.

El impacto del calcio dietético sobre la incidencia de cálculos renales se verificó en un estudio de 45.619 profesionales de la salud de sexo masculino. En dicha enfermedad, conocida como “nefrolitiasis” o “urolitiasis”, tres veces mas frecuente en hombres y particularmente en jóvenes, se ha recomendado tradicionalmente una reducción de la ingesta de calcio, puesto que los cálculos más comunes están hechos de oxalato de calcio. Curiosamente los resultados mostraron en este diseño de cohorte, que el cuarto con mayor consumo de calcio tuvo un riesgo 34% menor de sufrir nefrolitiasis que el cuarto con menor consumo dietético del mineral. Se conjeturó que quizá el componente oxalato (presente en alimentos como el chocolate, el té y las espinacas) tenga más que ver con la formación de estas piedras que el mismo calcio, y que dicho oxalato no se absorba a nivel intestinal porque precisamente el calcio de la dieta se liga a él.

Cuando se habla de sales de calcio, cualquiera es buena, siendo la más popular el carbonato. El fosfato tribásico es particularmente mejor tolerado, pero el que mejor se absorbe es el citrato, y tiene menores posibilidades de asociarse con litiasis renal. En la tercera edad tiende a haber hipoclorhidria gástrica, por lo que en esos grupos es recomendable tomar el suplemento de calcio junto con la comida, al menos en el caso del fosfato tricàlcico, que requiere un medio ácido para hidrolizarse. Asociar el suplemento càlcico con vitamina D se ha convertido en práctica común.

La osteoporosis es una consecuencia normal del envejecimiento. La masa ósea alcanza su máximo nivel a los 30 años, empezando a declinar después de los 40 a razón de 0.5% al año. En la mujer posmenopáusica y hasta por varios años, este porcentaje puede ser de 1% o más y hasta 5% en el hueso trabecular del esqueleto axial.

En la osteoporosis probablemente hay tanto un aumento de la osteólisis como una disminución de la formación de hueso. La formación de hueso y la reabsorción ósea siguen una secuencia programada en focos discretos denominados “Unidades de Remodelación”. Al principio aparecen osteoclastos en una superficie inactiva y en dos semanas construyen un túnel en el hueso cortical o una laguna en el trabecular. Los osteoclastos son reemplazados por osteoblastos que llenan la cavidad reabsortiva con hueso nuevo durante tres a cuatro meses.

La mayor incidencia de fracturas en los ancianos no sólo se debe a la osteoporosis sino a una mayor propensión a las caídas por malos reflejos, mala visión, artritis, enfermedades neurológicas, apraxia para caminar –en los dementes- o ingesta de sedantes.

En el desarrollo de osteoporosis, la densidad ósea inicial juega un papel importante. Como ya habíamos mencionado, hay factores relacionados con la edad como la regulación deficiente de la actividad osteoclástica causada por las anormalidades en los factores sistémicos o locales de crecimiento, hay disminución de la absorción del calcio y otros factores hormonales relacionados con la edad y factores esporádicos como la ingesta de ciertas drogas o presencia de enfermedades que puedan inducir osteoporosis, mala o inadecuada nutrición y factores de comportamiento.

Melton y Riggs (de la Clìnica Mayo) hablaron hace unos años de dos tipos de osteoporosis involutiva, la tipo I o “posmenopáusica” y la tipo II o “senil”. Muchos pacientes son asintomáticos, así que es conveniente solicitar rayos X laterales de columna toráxica ó lumbar en mujeres de más de 40 años. El dolor lumbar es síntoma común, normalmente como resultados de fracturas en cuerpos vertebrales, fracturas que también se observan en cuello de fémur, las que son tremendamente incapacitantes. Además de las dolorosas fracturas se observará también una disminución de la estatura, cifosis dorsal y pliegues cutáneos en la base del tórax. Un afiche de la Organización Mundial de la Salud (disponible a través de las imágenes de historia de medicina de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos) se refiere al efecto del tabaquismo sobre la salud, entre ellas la salud ósea.
Los estudios radiológicos mostrarán desmineralización difusa, vértebras bicóncavas en “boca de bacalao” (por herniación de los núcleos pulposos, diferencias en la densidad de los cuerpos vertebrales (disminuidos) con acentuación de la cortical y de las trabéculas verticales. La altura de los cuerpos vertebrales disminuye. Se pueden observar también deformidades en cuña de los cuerpos vertebrales, aplastamientos de herniaciones localizadas en los núcleos pulposos, (nódulos de Schmorl), fracturas, etc. Aunque el cráneo es a menudo respetado, se pueden ver manchas de menor densidad. La cortical se disminuye en los huesos largos. Las cifras de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina son normales pero la calcemia puede estar aumentada. Existen marcadores de osteoporosis como la osteocalcina y la hidroxiprolina urinaria, pero en los últimos años se han popularizado las diferentes mediciones de la osteodensitometrìa, entre ellas la del calcáneo –menos exacta pero más barata- que sirve para programas de tamizaje. Es frecuente que los laboratorios farmacéuticos que venden bisfosfonatos promuevan campañas para la detección temprana de osteoporosis.